PSYCH/2 Farmakoterapie bipolární poruchy

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AD – antidepresiva

ADHD – attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

AP – antipsychotika

BMI – body mass index

BP – bipolární afektivní porucha

CT – komputerová tomografie

EMEA – European Medicines Agency

FDA – Food and Drug Administration

Li – lithium

Ltg – lamotrigin

MKN 10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

MRI – magnetická rezonance

MS – stabilizátor nálady

RCT – randomizovaná, kontrolované studie

RLAI – dlouhodobě účinkující injekce risperidonu, risperidone long-acting injection

rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace

STEP-BD – Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder

Val – valproát

Definice onemocnění:

BP se vyznačuje dvěma nebo více epizodami, při nichž je nálada a aktivita zřetelně narušena. Je charakterizována střídáním manických, depresivních a smíšených epizod. Ve starší klasifikaci byla bipolární porucha nazývána maniodepresivitou. V současné době je považována za závažné, celoživotní rekurentní onemocnění. MKN 10 zahrnuje 8 podtypů bipolární afektivní poruchy, tj. hypománii, mánii a mánii s psychotickými příznaky, dále středně těžkou nebo lehkou depresi, těžkou depresi a těžkou depresi s psychotickými příznaky, smíšenou epizodu a remisi. Remise je období, kdy je nemocný zcela bez příznaků afektivní poruchy, avšak v minulosti se u něj vyskytovaly diagnostikované depresivní a manické epizody. V současné době je prosazováno dělení na BP typu I (střídání manických a depresivních epizod) a typu II (střídání pouze hypomanických a depresivních epizod).

Patofyziologie:

= strukturální změny

Středem zájmu je limbický systém, který je považován za centrální oblast v regulaci nálady. Nacházíme změny ve smyslu redukce (frontální a prefrontální kortex) i zvýšení objemu některých limbických struktur (amygdala).

Z funkčního aspektu se ukazuje, že BP je spojena s hyperaktivitou striáta. Nervový okruh zahrnující kortex a bazální ganglia může vést ve svém důsledku k aktivaci ostatních oblastní centrální nervové soustavy. Toto je teoretickou výchozí bází pro studium ostatních léčebných modalit, např. rTMS nebo neurochirurgické léčby.

Klasifikace onemocnění:

MKN 10 klasifikuje BP na podtypy:

1. současnou epizodu hypomanickou,

2. současnou epizodu manickou bez psychotických příznaků,

3. současnou epizodu manickou s psychotickými příznaky,

4. současnou epizodu středně těžké nebo lehké deprese,

5. současnou epizodu těžké deprese bez psychotických příznaků,

6. současnou epizodu těžké deprese s psychotickými příznaky,

7. současnou epizodu smíšenou,

8. v současné době v remisi.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Celoživotní prevalence se pohybuje mezi 1 – 2 % dospělé populace, pokud budeme zvažovat celé bipolární spektrum (včetně dystýmie a cyklotýmie), bude toto procento vyšší. BP tvoří 10 – 20 % všech poruch nálady. U 25 % nemocných se vyskytnou symptomy před dosažením 20 let, ženy i muži jsou postiženi stejně.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

První kontakt, zahájení diagnostiky: ordinace obvodního lékaře. Diagnostika, léčba: ordinace ambulantního psychiatra, lůžkové psychiatrické zařízení.

Odborný personál:

Lékař s atestací z psychiatrie. Diagnostika a léčba, vedení multioborového týmu pomáhajících profesí: psycholog, sociální pracovník, fyzioterapeut.

Technické předpoklady:

Pro diagnostiku, hlavně diferenciální diagnostiku CT, MRI, laboratorní zázemí, přístroj pro provádění elektrokonvulzí.

Jiné předpoklady:

Meziooborová spolupráce s neurologem, radiologem, internistou, dalšími pomáhajícími profesemi – psycholog, sociální pracovník, arteterapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

BP se projevuje střídáním manických, resp. hypomanických, depresivních nebo smíšených epizod. Depresivní epizoda u BP se klinicky podobá depresivní epizodě u periodické depresivní poruchy, mívá však určité odlišnosti. Při smíšené epizodě je přítomna současně symptomatologie depresivní a manická nebo se tato symptomatologie rychle střídá.

V celkovém obraze převažují depresivní příznaky, nemocní stráví třikrát delší čas v depresi než v mánii. Výskyt dokonaných suicidií u BP je vysoký (60 krát vyšší než je v populaci, tj. 400 – 1 400/100 000 ročně). Většinou se udává poměr suicidiálních pokusů k dokonaným suicidiím 20 – 40:1, u bipolární poruchy pouze 3:1. Toto svědčí pro vysokou závažnost a letalitu suicidiálních pokusů. Častá bývá komorbidita, nejvíce s úzkostnými poruchami a závislostmi nebo škodlivým užíváním návykových látek, hlavně alkoholu. Ze somatických chorob je častá komorbidita s hypertenzí, dyslipidémií, diabetem a kardiovaskulárním onemocněním.

Manická epizoda

Základním příznakem je patologicky zvýšená nálada. Tato se dle intenzity pohybuje od mírně nadnesené nebo podrážděné nálady do nekontrolovatelného vzrušení. Je abnormální pro daného jedince a trvá minimálně čtyři dny v případě hypománie a týden u mánie.

Hypománie je charakterizována mírně nadnesenou náladou trvající minimálně čtyři po sobě jdoucí dny, zvýšenou energií, aktivitou, hovorností, familiárností, pocitem vysoké fyzické a duševní výkonnosti, sníženou potřebou spánku. U mánie jsou uvedené příznaky vystupňovány. Vedle zvýšené nálady a vzrušení zjišťujeme myšlenkový trysk, zvýšené sebevědomí, velikášství, ztrátu sociálních zábran s důsledkem riskantního jednání (utrácení, škodlivé užívání alkoholu, promiskuita). Velikášství může dosahovat charakteru bludu (= nevývratné mylné přesvědčení bizarního obsahu, ovlivňující jednání) a kombinovat se s halucinacemi. V tomto případě se jedná o psychotickou mánii.

Depresivní epizoda

Podle závažnosti je vyžadována přítomnost dvou až tří příznaků ze základních příznaků a jednoho až šesti ze sedmi dalších. Základní příznaky jsou tvořeny triádou: depresivní nálada abnormální vzhledem k jedinci, trvající déle než 2 týdny po většinu dne, ztráta zájmů a potěšení, pokles energie a únavnost. K dalším příznakům patří: ztráta sebedůvěry, výčitky a pocity viny, myšlenky na smrt nebo sebevraždu, které mohou vyústit až v její realizaci, nesoustředěnost a nerozhodnost, změna psychomotoriky od extrémního zpomalení až po výrazný neklid spojený s vnitřní tenzí, poruchy spánku (nejčastěji nespavost), porucha chuti k jídlu s odpovídajícími váhovými změnami (nejčastěji nechutenství). Některé příznaky deprese jsou považovány za klinicky zvláště významné a jsou označovány za somatický syndrom (v předchozí klasifikaci považovány za projevy endogenity): ztráta emoční reaktivity na události, které normálně vyvolávají emoční odpověď, ranní probouzení, ranní pesima (horší deprese ráno), závažná porucha motoriky, ztráta chuti k jídlu a výrazný váhový úbytek. Speciální pozornost si zaslouží stanovení rizika suicidiálního jednání. Cíleně se tážeme na suicidiální úmysly, plány a pokusy, hodnotíme úroveň suicidiálního rizika, včetně stanovení rizikových faktorů, které můžeme ovlivnit a možných ochranných faktorů. K signifikantním rizikovým faktorům patří předchozí suicidiální pokusy, a pozitivní rodinná anamnéza suicidiálního jednání.

Diagnostická kritéria

Diagnostika BP se řídí kritérii 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí.

BP, současná epizoda hypomanická / manická bez psychotických příznaků / manická s psychotickými příznaky / středně těžké nebo lehké deprese / těžké deprese bez psychotických příznaků / těžké deprese s psychotickými příznaky:

1. Současná epizoda splňuje kritéria pro hypománii / mánii bez psychotických příznaků / mánii s psychotickými příznaky / pro epizodu buď mírné, nebo střední závažnosti / těžkou depresivní epizodu bez psychotických příznaků / těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky.

2. V minulosti se vyskytla alespoň jedna další afektivní epizoda, která splňovala kritéria pro hypomanickou nebo manickou, depresivní, smíšenou afektivní epizodu.

BP, současná epizoda smíšená:

1. Současná epizoda je charakterizována buď smíšenými, nebo rychle se střídajícím hypomanickými nebo manickými a depresivními příznaky.

2. Jak manické, tak depresivní příznaky musí převládat po většinu období v průběhu alespoň dvou týdnů.

3. V minulosti se vyskytla alespoň jedna další afektivní epizoda, která splňovala kritéria pro hypomanickou nebo manickou epizodu, depresivní nebo smíšenou afektivní epizodu.

BP, v současné době v remisi:

1. Současný stav nesplňuje kritéria pro depresivní nebo manickou epizodu jakékoliv závažnosti nebo pro jinou poruchu nálady.

2. V minulosti se vyskytla alespoň jedna hypomanická nebo manická epizoda, a navíc alespoň jedna afektivní epizoda.

Hypománie:

1. Nálada je povznesená nebo podrážděná v míře, která je pro daného jedince zřetelně abnormální a trvá alespoň čtyři po sobě jdoucí dny.

2. Musí být přítomny alespoň tři z následujících znaků, které způsobují danému jedinci v běžném denním životě určité obtíže:

   1. zvýšená aktivita nebo fyzický neklid,

   2. zvýšená hovornost,

   3. roztržitost nebo obtížná koncentrace pozornosti,

   4. snížená potřeba spánku,

   5. zvýšená sexuální energie,

   6. mírné zvýšené utrácení peněz nebo jiné typy nezodpovědného nebo nevhodného chování,

   7. zvýšená sociabilita nebo nadměrná familiárnost.

3. Epizoda nesplňuje kritéria pro manickou epizodu BP, depresivní epizodu, cyklotamii nebo mentální anorexii.

Mánie:

1. Nálada musí být převážně zvýšená, expanzivní nebo podrážděná, abnormální pro daného jedince a musí trvat alespoň po dobu jednoho týdne.

2. Musí být přítomny alespoň tři příznaky, které vedou k závažnému narušení výkonu běžných funkcí:

   1. zvýšená aktivita nebo motorický neklid,

   2. zvýšená hovornost,

   3. myšlenkový trysk,

   4. ztráta sociálních zábran, která vede k chování, jež neodpovídá momentálním okolnostem,

   5. snížená potřeba spánku,

   6. zvýšené sebevědomí nebo velikášství,

   7. rozptýlenost nebo neustálé změny aktivit nebo plánů,

   8. nezodpovědné chování, jehož riskantnost si jedinec neuvědomuje,

   9. zvýšená sexuální energie.

3. Nejsou přítomny žádné halucinace nebo bludy.

Depresivní epizoda:

1. Musí být přítomny alespoň dva z následujících tří základních příznaků u lehké a středně těžké a všechny tři u těžké depresivní epizody:

   1. depresivní nálada abnormální pro daného jedince, přítomná po většinu dne a téměř každý den, trvající alespoň 2 týdny,

   2. ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné,

   3. pokles energie nebo zvýšená unavitelnost.

2. Z následujících přídatných symptomů by měl být přítomen minimálně jeden u lehké; u středně těžké takový počet, aby celkový počet byl minimálně šest, respektive osm u těžké depresivní epizody:

   1. ztráta sebedůvěry a sebeúcty,

   2. bezdůvodné a nadměrné pocity viny,

   3. opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo sebevražedné chování,

   4. stížnosti nebo projevy nesoustředěnosti, nerozhodnosti a váhavosti,

   5. změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo zpomalením,

   6. poruchy spánku jakéhokoliv typu,

   7. změna chuti k jídlu (snížení nebo zvýšení) s odpovídajícími změnami hmotnosti.

Mánie a těžká deprese s psychotickými rysy – k uvedenému přistupuje přítomnost bludů nebo halucinací jiných než typicky schizofrenních.

Diferenciální diagnóza oproti jiným psychickým poruchám

Velká část nemocných s BP zůstává dlouho nediagnostikována a neléčena – přibližně 40 % postižených. Většina nemocných vyhledá pomoc pro depresi, což vede často ke špatné nebo opožděné diagnóze. Důležité je odlišení depresivní epizody BP (=bipolární deprese) od rekurentní depresivní poruchy, protože základní léčbou rekurentní depresivní poruchy jsou AD, naproti tomu základní farmakoterapeutickou léčbou BP v kterékoliv fázi jsou MS. Podávání AD u BP může vést k přesmyku do hypomanické nebo manické fáze a navodit rychlé cyklování. Pro bipolární depresi spíše svědčí pozitivní rodinná anamnéza pro bipolární poruchu, časný začátek, u žen vznik po porodu, psychotický obraz deprese, přítomnost výrazného psychomotorického útlumu nebo atypických rysů (obrácené vegetativní příznaky – tj. nadměrná spavost, přejídání), přítomnost smíšených fází (během deprese přítomná iritabilita, hostilita, psychomotorická excitace), ztráta účinnosti AD po počáteční dobré reakci a tendence k chronicitě.

U BP typu II se hypomanické epizody často objevují po podávání AD a zůstávají nediagnostikovány. Nemocní jsou léčeni na rekurentní depresivní poruchu se všemi neblahými důsledky. Na příznaky hypománie je nutné se ptát, lze použít screeningový dotazník (Mood Disorder Questionnaire).

Problematické bývá odlišení akutní schizofrenní epizody a manické a depresivní fáze schizoafektivní poruchy od psychotické mánie a deprese. Vodítkem může být určitá pochopitelnost a větší srozumitelnost myšlení a jednání u BP. Manický nemocný na rozdíl od schizofrenie vyhledává společnost. U schizofrenie i uvedených psychotických forem afektivní poruchy jsou lékem volby AP, proto i diagnostická nejistota nemusí vést k odkladu terapeutické intervence a nemocného nepoškodíme.

Některé specifické poruchy osobnosti (emočně nestabilní porucha osobnosti) mohou být podobné hypomanickým projevům. Důležitá je zde hlavně dynamika příznaků. Podobně je tomu u hyperkinetického syndromu, v americké klasifikaci ADHD, zvláště u mladší věkové kategorie. Opět je zde velmi důležitá objektivní anamnéza, cílená hlavně na dynamiku příznaků.

Požití nebo intoxikace psychoaktivních látek – nejdůležitější je toxikologické vyšetření moči nebo krve.

Diferenciální diagnóza oproti somatickým chorobám

Poprvé vzniklé manické příznaky u starších nemocných mohou být na základě somatické choroby (sekundární mánie, organické poruchy nálady). Neurologická onemocnění si zaslouží zvláštní pozornost – trauma, cévní mozková příhoda, epilepsie (hlavně při postižení pravé hemisféry mozkové), sklerosis multiplex.

Řada somatických onemocnění je spojena s depresivními příznaky, které mohou splňovat kritéria depresivní poruchy, BP s typickým střídáním fází však nebývá.

Závažnost onemocnění, důvody hospitalizace

1. pacient s manickou, depresivní nebo smíšenou epizodou středně těžkou až těžkou a s epizodou s psychotickými rysy. Pacienti s mánií nebo smíšeným stavem jsou často akutně přijímáni…