JUDr. Magda Václavíková
NahoruMinimální obsah jednotlivých částí zdravotnické dokumentace
1. Výpis ze zdravotnické dokumentace
Výpis ze zdravotnické dokumentace obsahuje:
a) základní údaje z anamnézy doplněné o údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis vydáván,
b) informace o posledně zjištěném zdravotním stavu pacienta a rozpis jím užívaných léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a používaných zdravotnických prostředků,
c) diagnostický souhrn,
d) stručné zhodnocení dosavadního vývoje zdravotního stavu pacienta, včetně reakcí na dosavadní léčbu a dynamiky vývoje výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,
e) další podstatné informace včetně informací z posudkové péče.
2. Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)
A. Vyžádání dalších zdravotních služeb obsahuje:
a) požadované zdravotní služby,
b) zdůvodnění požadavku,
c) naléhavost požadavku,
d) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně těch výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření, které jsou podstatné pro poskytnutí vyžádaných zdravotních služeb,
e) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
f) pracovní diagnózu,
g) uvedení zásadních anamnestických údajů souvisejících s požadovanými zdravotními službami.
B. V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, je-li to z odborného hlediska dostačující, žádanka obsahuje pouze informace podle části A písm. a).
C. Poskytovatel pracovnělékařských služeb uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána.
3. Zpráva o poskytnutých zdravotních službách
A. Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje:
a) údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,
b) údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,
c) doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči.
B. V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb.
C. V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zpráva o poskytnutých zdravotních službách, je-li to z odborného hlediska dostačující, obsahuje informace pouze podle části A písm. a).
4. Informace o ukončení jednodenní nebo lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
A. Propouštěcí zpráva obsahuje:
a) stručný údaj o anamnéze a současné nemoci,
b) dobu a průběh jednodenní nebo lůžkové péče vystihující, proč byl pacient hospitalizován a jaký byl výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby,
c) souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,
d) záznam o dosavadní léčbě a zprávy z provedených vyšetření, které jsou podstatné pro poskytování dalších zdravotních služeb,
e) přehled zdravotních výkonů provedených v průběhu hospitalizace, které jsou významné pro další poskytování zdravotních služeb, včetně jejich výsledků a informace o nastalých komplikacích,
f) doporučení k poskytnutí potřebných zdravotních služeb, včetně léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péče a doporučení dietního režimu, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a jejich dávkování a doporučení zdravotnických prostředků určené poskytovateli, který bude další zdravotní služby poskytovat, a doporučení pro posudkovou zdravotní péči.
B. Předběžná propouštěcí zpráva obsahuje:
a) základní údaje o průběhu hospitalizace,
b) souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče,
c) stručný záznam o dosavadní léčbě, léčebně rehabilitační a ošetřovatelské péči, dietním režimu, včetně uvedení léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, jimiž je pacient vybaven,
d) doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb.
5. Lékařský posudek
Lékařský posudek obsahuje vždy:
a) identifikační údaje
1. posuzované osoby v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince,
2. poskytovatele, který lékařský posudek vydal, a to jméno, popřípadě jména, a příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby, adresa místa poskytování zdravotních služeb, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,
3. posuzujícího lékaře, a to jméno, popřípadě jména, a příjmení,
4. pořadové číslo nebo jiné evidenční označení posudku,
b) účel vydání posudku,
c) posudkový závěr,
d) poučení o možnosti podat návrh na přezkoumání a o možnosti vzdání se práva na přezkoumání,
e) datum vydání posudku,
f) datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost, nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis.
6. Dokumentace poskytovatele zdravotnické záchranné služby
Dokumentaci poskytovatele zdravotnické záchranné služby tvoří soubor dokumentů a záznamů vztahujících se ke konkrétnímu pacientovi nebo konkrétní události, a to včetně zvukových nahrávek (záznamů) zdravotnického operačního střediska s časovými údaji.
A. Záznam operátora obsahuje:
a) datum, čas a pořadové číslo tísňového volání,
b) osobní údaje pacienta, a to v rozsahu jméno, popřípadě jména, a příjmení a datum narození, pokud lze tyto údaje zjistit, a údaje potřebné k určení místa zásahu,
c) telefonní číslo nebo jiný údaj o možnosti spojení na volajícího, pokud lze tyto údaje zjistit,
d) osobní údaje operátora, který přijal tísňové volání,
e) čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby,
f) indikace výjezdu.
Záznam operátora je veden v elektronické podobě a uchovává se na médiu s životností delší 5 let.
B. Záznam o výjezdu obsahuje:
Kromě náležitostí uvedených v části A také
a) místo, odkud je výjezd realizován,
b) datum a čas výjezdu výjezdové skupiny, typ výjezdové skupiny,
c) datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události,
d) stručný popis klinického stavu a anamnestické údaje pacienta, jsou-li známy,
e) pracovní diagnózu pacienta,
f) popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče,
g) čas a místo předání pacienta do zdravotnického zařízení včetně identifikačních údajů přijímajícího poskytovatele a…
