Mgr. Ing. Zdeňka Kůsová, Mgr. David Zahumenský, JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.
NahoruI. Úvod
Cílem této kapitoly je popsat, jaké povinnosti, práva a možnosti dává český právní řád lékaři v případě, že se setká s problematickým pacientem nebo příbuznými pacienta.
Věnovat se budeme následujícím situacím:
-
pacient intoxikovaný alkoholem, pacient v bezvědomí,
-
nedisciplinovaný pacient,
-
agresivní pacient nebo agresivní příbuzní.
NahoruII. Pacient intoxikovaný alkoholem, pacient v bezvědomí
Výjimky z povinnosti postupovat výhradně s informovaným souhlasem
Pacient v bezvědomí či pacient silně intoxikovaný alkoholem či drogami není v daný moment způsobilý udělit jakýkoliv platný souhlas se zákrokem. K tomu stanoví § 581 NOZ pravidlo, že je neplatné právní jednání osoby jednající v duševní poruše, která ji činí k tomuto právnímu jednání neschopnou.
Proto je v takových situacích třeba si připomenout zákonné výjimky z pravidla, že zákroky se provádějí výhradně se souhlasem pacienta, a podmínky těchto výjimek, kterými jsme se podrobně zabývali v kapitole 4.
Tyto výjimky jsou popsány v § 38 ZZS, § 99 a § 104 NOZ, a v čl. 8 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně.
Úmluva uvádí, že pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékařský zákrok lze provést okamžitě, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby. Podmínky postupu bez souhlasu jsou tedy:
1. Existence stavu nouze – přímo hrozící závažná újma na zdraví. Získat souhlas není možné – například opilost, bezvědomí či jiný stav objektivně znemožňující schopnost pacienta rozpoznat situaci, posoudit ji a rozhodnout.
2. Zákrok je nezbytný a nesnese odkladu – tedy zákrok nelze odložit do doby, kdy bude možno souhlas získat. Odkladné zákroky tedy musejí počkat, než pacient nabude vědomí, popř. vystřízliví.
4. Zákrok směřuje k přímému prospěchu zdraví pacienta. To není omezeno pouze na život zachraňující zákroky, není však možno provádět např. diagnostické zákroky, které nejsou bezprostředně nutné k přímému prospěchu zdraví pacienta.
§ 38 odst. 3 ZZS uvádí, že pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě:
-
kdy zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit; tím není dotčeno dříve vyslovené přání, nebo
-
léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta.
Protože se jedná o pacienty, kteří nejsou schopni jednat buďto vůbec, nebo jejich "právní úkony" nejsou platné z důvodu např. intoxikace, nelze přihlížet k "negativním reversům", tedy informovaným odmítnutím péče, které by intoxikovaní pacienti dávali, takové právní úkony by byly nicotné, i kdyby byly v písemné podobě a řádně zdokumentované.
Stejně tak nelze přihlížet k "rozhodnutím", jež za pacienta činí osoby, které jej do zdravotnického zařízení doprovázejí. Zpravidla nepůjde ani o opatrovníky duševně chorých, ani o zákonné zástupce nezletilých; jiné osoby nemohou za pacienty nijak rozhodovat, i kdyby tvrdily, že jsou manželi či blízkými přáteli a přesně vědí, co by si pacient v takovém případě přál či nepřál.
Tyto pokyny lékař nemůže zohlednit, pokud by byly v rozporu se zdravotním zájmem momentálně nezpůsobilého pacienta. Pokud by se jednalo o osoby uvedené v § 34 odst. 7 ZZS a v § 98, mohly by za pacienta rozhodovat, ovšem nikoliv proti bezprostřednímu zájmu pacienta, jak je blíže popsáno v kapitole o informovaném souhlasu.
Úmluva o biomedicíně předvídá určitou výjimku v čl. 9, kde stanoví, že "bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání". Pokud by se takové předem vyslovené přání u pacienta našlo nebo jej dodala osoba doprovázející pacienta, byl by lékař oprávněn a povinen podle obsahu tohoto přání postupovat, pokud by bylo dostatečně průkazné.
Na vnitrostátní zákonné úrovni je úprava dříve vyslovených přání obsažena v § 36 ZZS. Podle něj bude poskytovatel povinen brát dříve vyslovené přání na zřetel, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Bude respektováno jen takové dříve vyslovené přání, které bylo učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, a to lékařem v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiným ošetřujícím lékařem v oboru zdravotní péče, s níž dříve vyslovené přání souvisí. Dříve vyslovené přání musí mít písemnou formu, musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta a součástí dokumentu musí být zmíněné písemné poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí.
Učinit dříve vyslovené přání lze také při přijetí do péče poskytovatelem nebo kdykoliv v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných tímto poskytovatelem. Takto vyslovené přání se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi; záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek.
Naopak neobstojí např. jakákoliv tvrzení příbuzných (potenciálně dědicky zainteresovaných), že si dotyčný něco přál či naopak rozhodně nepřál, ani různé nepodepsané nebo nejednoznačné dokumenty, které by takové osoby lékařům předkládaly.
Dříve vyslovené přání nelze uplatnit v případě nezletilých osob nebo osob s omezenou svéprávností. I když má dříve vyslovené přání všechny náležitosti:
-
není třeba jej respektovat, pokud od doby jeho vyslovení došlo v poskytování zdravotních služeb, k nimž se toto přání vztahuje, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat, že by pacient vyslovil souhlas s jejich poskytnutím; rozhodnutí o nerespektování dříve vysloveného přání pacienta a důvody, které k němu vedly, se zaznamenají do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi,
-
nelze jej respektovat, pokud nabádá k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti,
-
nelze jej respektovat, pokud by jeho splnění mohlo ohrozit jiné osoby,
-
nelze jej respektovat, pokud byly v době, kdy poskytovatel neměl k dispozici dříve vyslovené přání, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti.
NahoruIII. Nucená hospitalizace
Mezi situacemi, kdy je možno provést zákrok bez souhlasu nemocného a případně jej převzít do ústavní péče, uvádí § 38 odst. 1 ZZS rovněž stavy, kdy osoba jevící známky duševní choroby nebo osoba pod vlivem návykové látky ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí anebo zdravotní stav osoby vyžaduje…
