JUDr. Magda Václavíková
Ustanovení obsahuje závazný výčet údajů, které zdravotnická dokumentace musí obsahovat. Jedná se jak o údaje o zdravotním stavu pacienta, tak o skutečnosti související s poskytováním zdravotních služeb pacientovi. Závazný obsah zdravotnické dokumentace je nezbytností z pohledu poskytovatelů i pacientů, aby bylo jednoznačné, kým, komu a jaké zdravotní služby byly poskytnuty. Zmocnění ke stanovení obsahu a náležitostí zdravotnické dokumentace a jejích jednotlivých částí vyhláškou obsahuje ustanovení § 69 písm. a) ZZS.
K bodu a)
Vyhláška uvádí výčet minimálních identifikačních údajů poskytovatele, které musejí být obsaženy ve zdravotnické dokumentaci. Zdravotnická dokumentace takto musí být označena z toho důvodu, aby bylo jednoznačně zřejmé, kdo je jejím původcem. V praxi je běžné, že nad rámec povinných údajů stanovených vyhláškou zdravotnická dokumentace obsahuje i další údaje podle uvážení poskytovatele (například telefonní číslo, e-mailovou adresu, adresu webových stránek apod.).
Vyhláška rozlišuje, zda je poskytovatel fyzickou nebo právnickou osobou, a podle toho stanoví pravidla pro označení poskytovatele. Zatímco u fyzické osoby stačí označení jménem (jmény) a příjmením, právnická osoba kromě obchodní firmy nebo názvu musí uvádět též adresu sídla. V případě, že se sídlo nachází mimo území České republiky, potom je takový poskytovatel povinen uvést také místo usazení závodu nebo organizační složky závodu na území České republiky.
Identifikační údaje musejí poskytovatele jednoznačně specifikovat. Pokud má poskytovatel-fyzická osoba více křestních jmen či příjmení, musí je ve zdravotnické dokumentaci uvádět všechna.
Pokud jde o poskytovatele-právnickou osobu, jejím jménem je její název (§ 132 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších přepisů). Součástí názvu je i označení její právní formy, v případě poskytovatelů zdravotních služeb nejčastěji společností s ručením omezeným nebo akciových společností, a to buď v nezkrácené podobě, nebo ve formě různých zkratek stanovených zákonem č. 90/2012 Sb., o obchodních společnostech a družstvech (zákon o obchodních korporacích), ve znění pozdějších předpisů (např. v případě společnosti s ručením omezeným se jedná o zkratky "spol. s r. o." nebo "s. r. o."). Pokud je podnikatel zapsán do obchodního rejstříku, označuje se jeho jméno jako obchodní firma.
Identifikační číslo osoby (IČO) je poskytovateli přiděleno v souvislosti s jeho registrací v příslušném rejstříku v případě právnických osob nebo v souvislosti s udělením oprávnění k podnikatelské činnosti včetně udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb v případě fyzických osob. Má podobu jedinečného osmimístného čísla a slouží k jasné identifikaci podnikatelského subjektu. Každý subjekt může mít jen jedno IČO, a to i pokud se zabývá více různými činnostmi. Pokud by tedy například fyzická osoba byla držitelem živnostenského oprávnění a měla již přidělené IČO a teprve následně získala oprávnění k poskytování zdravotních služeb, IČO zůstane zachováno.
Adresa místa poskytování zdravotních služeb musí být uvedena z toho důvodu, že se může lišit od adresy sídla poskytovatele nebo může poskytovatel poskytovat zdravotní služby na více místech současně. Ze zdravotnické dokumentace musí být vždy zřejmé, jaké pracoviště poskytovatele příslušný záznam ve zdravotnické dokumentaci provedlo. Z toho důvodu je rovněž nezbytné uvádět název oddělení nebo obdobné části zdravotnického zařízení, pokud se zdravotnické zařízení takto člení.
Dřívější povinnost, aby zdravotnická dokumentace obsahovala též otisk razítka poskytovatele, byla zrušena již při novelizaci původní vyhlášky o zdravotnické dokumentaci v roce 2018. Zároveň však nic nebrání poskytovateli razítko nadále používat.
K bodu b)
S ohledem na to, že zdravotnická dokumentace se vede o konkrétním pacientovi, musí pochopitelně obsahovat též údaje jednoznačně identifikující pacienta. Jedná se o jméno (jména) pacienta a jeho příjmení, datum narození, rodné číslo, pokud je přiděleno, nebo číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, kód zdravotní pojišťovny a číslo a druh identifikačního dokladu. Výjimka z povinnosti uvádět druh a číslo identifikačního dokladu je stanovena pro děti, kterým nebyl identifikační doklad vydán, a pro osoby omezené na svobodě. V dokumentaci by měla být zaznamenána rovněž adresa místa trvalého pobytu na území České republiky nebo místo hlášeného pobytu na území ČR, pokud jde o cizince, a v případě osoby bez trvalého pobytu na území ČR také adresa mimo území ČR, pokud je známa, dále případně i adresa pro doručování, pokud se liší od adresy trvalého pobytu a pacient ji poskytovateli sdělí.
Kromě toho by zdravotnická dokumentace měla obsahovat kontaktní údaje pacienta, zejména jeho telefonní číslo a e-mailovou adresu, případně i další kontaktní údaje, které pacient poskytovateli sdělí.
Nově je mezi identifikační údaje pacienta zařazen identifikátor pacienta, který je jedním ze tří typů identifikátorů zavedených zákonem o elektronizaci zdravotnictví. Jedná se o jedinečný bezvýznamový identifikátor sloužící pro identifikaci pacienta v elektronickém zdravotnictví při poskytování zdravotních služeb a ve zdravotnické dokumentaci. Tento identifikátor má nahradit dosud používané rodné číslo. Identifikátor bude přidělovat Ministerstvo zdravotnictví při zápisu pacienta do Kmenového registru pacientů.
Na situace, kdy poskytovatel není schopen zjistit výše uvedené identifikační údaje pacienta např. z důvodu zdravotního stavu pacienta, pamatuje ustanovení § 71 odst. 7 ZZS, podle kterého Policie ČR poskytne poskytovateli na základě jeho písemné žádosti následující identifikační údaje pacienta, pokud tyto údaje poskytovatel nemůže jiným způsobem zjistit a pokud jsou nezbytné k zajištění podmínek pro poskytování zdravotních služeb:
a) adresu místa pobytu zemřelého pacienta,
b) adresu místa pobytu pacienta, u něhož sdělení tohoto údaje neumožňuje jeho zdravotní stav,
c) adresu místa pobytu pacienta, kterému je nutné poskytnout informaci týkající se jeho zdravotního stavu, jejímž včasným neposkytnutím může dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta nebo ohrožení zdraví jiných osob,
d) adresu místa pobytu, jméno, popřípadě jména, a příjmení žijícího manžela nebo žijícího dítěte pacienta uvedeného v písmenu b),
e) adresu místa pobytu, jméno, popřípadě jména, a příjmení zákonného zástupce pacienta, který je nezletilou osobou, nebo opatrovníka pacienta s omezenou svéprávností, který s ohledem na svůj zdravotní stav nebo věk není schopen sdělit údaje potřebné k vyhledání zákonného zástupce nebo opatrovníka, anebo zemřelého pacienta, který byl nezletilou osobou nebo osobou s omezenou svéprávností.
Žádost poskytovatele musí obsahovat následující údaje:
a) identifikační údaje poskytovatele,
b) identifikační údaje zdravotnického pracovníka, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a jeho pracovní zařazení u poskytovatele,
c) účel, ke kterému jsou údaje požadovány,
d) rodné číslo pacienta nebo zemřelého pacienta, a není-li poskytovateli známo, jiné identifikační údaje, zejména jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození,
e) rodné číslo manžela, dětí nebo zákonných zástupců pacienta nebo zemřelého pacienta, a není-li poskytovateli známo, jiné identifikační údaje těchto osob, zejména jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození.
K bodu c)
Zatímco některé zahraniční právní úpravy připouštějí existenci tzv. "neurčeného pohlaví" nebo "neutrálního pohlaví", česká právní úprava jiné pohlaví než ženské nebo mužské nezná. Ve zdravotnické dokumentaci se proto uvede, zda je pacient ženského, nebo mužského pohlaví, a to většinou podle zevních pohlavních znaků, případně podle dalších vyšetření.
Ústavností tohoto přístupu se v souvislosti s konstrukcí rodného čísla jako identifikátoru fyzické osoby, v němž je obsažena i informace o jejím pohlaví, zabýval též Ústavní soud ČR. V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 2/20 ze dne 9. 11. 2021 dospěl k závěru, že takováto konstrukce rodného čísla v rozporu s ústavním pořádkem není a dále že z práva na ochranu soukromí nelze vyvodit pozitivní závazek státu evidovat více pohlaví než mužské a ženské.
K bodu d)
U každého záznamu do zdravotnické dokumentace musí být zřejmé, kdo ho provedl; uvede se tedy jméno (jména) a příjmení zdravotnického nebo jiného odborného pracovníka.
V případě, že je zdravotnická dokumentace vedena v elektronické podobě, je pracovník povinen uvést též identifikátor zdravotnického pracovníka, který každému zdravotnickému pracovníkovi přidělí Ministerstvo zdravotnictví při zápisu zdravotnického pracovníka do Kmenového registru zdravotnických pracovníků. Jedná se o jedinečný bezvýznamový identifikátor sloužící pro identifikaci zdravotnického pracovníka v elektronickém zdravotnictví při poskytování zdravotních služeb a ve zdravotnické dokumentaci. Jedná se o jiný identifikátor, než který bude zdravotnickému pracovníkovi přidělen v roli pacienta.
Tento identifikátor bude využíván v rámci elektronického zdravotnictví kdykoli, kdy je potřeba jednoznačně identifikovat zdravotnického pracovníka. Díky užití identifikátoru bude přesně stanoveno, kdo je původcem zprávy, a nebude moci dojít k záměně neověřených identit při elektronické komunikaci (například kvůli shodě jmen nebo dalších identifikačních údajů). Při vytváření zdravotnické dokumentace v elektronické podobě pak bude identifikátor zapsán automaticky přímo do zdravotnické dokumentace informačním systémem poskytovatele.
Výjimka z pravidla ohledně uvádění jména a příjmení u každého záznamu je stanovena pro poskytovatele, který provádí v rámci poskytovatele zápisy do zdravotnické dokumentace jako jediná osoba, neboť v takovém případě by uvádění jména a příjmení u každého zápisu bylo nadbytečné. Typicky se bude jednat například o ordinace praktických lékařů, kdy zápisy do zdravotnické dokumentace provádí pouze lékař. Pokud by ale například zápisy do zdravotnické dokumentace prováděla vedle lékaře též zdravotní sestra, potom se tato výjimka neuplatní a jméno a příjmení zdravotnického pracovníka (popřípadě též identifikátor v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě) bude zapotřebí uvést u každého záznamu.
K bodu e)
Datum a čas provedení zápisu do zdravotnické dokumentace jsou jako její povinná součást nově stanoveny přímo v ustanovení § 55a ZZS, nikoli ve vyhlášce, a to ve formě autorizace zdravotnické dokumentace k zajištění její důvěryhodnosti a prokazatelnosti (blíže o autorizaci dokumentace odchylně pro listinnou podobu a elektronickou podobu zdravotnické dokumentace v kapitole 1.1 Formy vedení zdravotnické dokumentace).
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci stanoví, u kterých zdravotních služeb je dále nezbytností uvedení i data a času poskytnutí příslušné zdravotní služby, jako v tomto bodě u poskytnutí neodkladné zdravotní péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta nebo například dále u podání transfuzního přípravku pacientovi (bod 2 § 3 odst. 1 písm. e) vyhlášky č. 444/2024 Sb.).
K bodu f)
Datum a čas je dále nezbytné uvádět v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče při přijetí pacienta do péče, ukončení péče o pacienta, přeložení pacienta k jinému poskytovateli nebo na jiné oddělení zdravotnického zařízení, případně při úmrtí pacienta, pokud k němu došlo při poskytování jednodenní nebo lůžkové péče.
Důvodem je stanovení časové hranice, od kdy do kdy je za pacienta zodpovědný jeden poskytovatel, než pacienta případně předá dalšímu poskytovateli nebo jej propustí ze své péče.
Dále se při tomto typu péče uvede informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu.
Jedná se o promítnutí povinnosti podle ustanovení § 47 odst. 2 ZZS, podle něhož je poskytovatel jednodenní nebo lůžkové péče povinen propustit pacienta, který není schopen obejít se vzhledem ke svému zdravotnímu stavu bez pomoci další osoby, propustit z jednodenní nebo lůžkové péče až po předchozím včasném vyrozumění osoby, která tuto péči zajistí, resp. pokud u pacienta další péče zajištěna není, poskytovatel je o tom povinen včas informovat obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle adresy místa trvalého pobytu pacienta nebo Magistrát hlavního města Prahy; obdobně se postupuje u nezletilých pacientů se závažnou sociální problematikou v rodině.
K bodu g)
Informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb tvoří jádro zdravotnické dokumentace. Kromě dalších okolností souvisejících se zdravotním stavem pacienta by měly obsahovat podle okolností též postup při poskytování zdravotních služeb a anamnestické údaje potřebné pro poskytování zdravotních služeb, případně též pro vypracování posudků pro účely sociálního zabezpečení. Jak je uvedeno výše, je především v zájmu poskytovatele, aby zdravotnická dokumentace byla vedena dostatečně podrobně, lze tedy doporučit uvádět maximum informací, které má poskytovatel k dispozici a které souvisejí se zdravotním stavem pacienta a poskytnutými zdravotními službami.
K bodu h)
V případě, že jde o pacienta s omezenou svéprávností, je součástí zdravotnické dokumentace též informace, zda toto omezení vylučuje způsobilost posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí, a rozsah tohoto omezení způsobilosti.
Pro poskytovatele bylo dříve velmi obtížné bez součinnosti pacienta nebo jeho zákonného zástupce, resp.…
