JUDr. Magda Václavíková
Nahoru § 4
(1) Zdravotnická dokumentace dále obsahuje
NahoruVýklad
Aby zdravotnická dokumentace byla komplexní a odborně správná, stanovuje vyhláška další součásti, které se do ní podle okolností doplňují v případě, že to účel s ohledem na odborné zaměření poskytované zdravotní služby vyžaduje. Zmocnění ke stanovení obsahu a náležitostí zdravotnické dokumentace a jejích jednotlivých částí vyhláškou obsahuje ustanovení § 69 písm. a) ZZS.
a) zprávy z vyšetření ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, operační protokol, anesteziologický záznam,
NahoruVýklad
Součástí dokumentace jsou výsledky a zprávy z vyšetření ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření. Cílem je obsáhnout maximum informací získaných při těchto vyšetřeních do zdravotnické dokumentace tak, aby se s daty z vyšetření dalo pracovat do budoucna a nemusela být opakována, pokud nedojde ke změně stavu pacienta. Výsledky vyšetření, které nejsou v listinné podobě (například na CD nebo DVD), musejí být označeny tak, aby z nich bylo jednoznačně určitelné, kterého pacienta se týkají (tedy alespoň jménem, příjmením, rodným číslem, příp. datem narození a do budoucna též identifikátorem pacienta).
Rovněž podle okolností je součástí operační protokol, který doprovází každý operační výkon a který popisuje průběh operace včetně bližších údajů (identifikace pacienta, datum a čas zahájení i ukončení operace, označení operačního sálu, urgentnost operace, užitou anestezii a seznam zdravotnického personálu zúčastněného při operaci), a dále anesteziologický záznam, který popisuje zejména stav pacienta před uvedením do anestezie, identifikaci anesteziologa, předoperační přípravu, anesteziologickou anamnézu, provedení anestezie včetně příslušných časových údajů a laboratorních hodnot atd. Tyto záznamy by vždy měly obsahovat maximum dostupných informací a údajů.
b) informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb, které si o pacientovi předávají poskytovatelé v rámci zajištění návaznosti zdravotních služeb,
NahoruVýklad
Informace o dalších potřebných zdravotních službách jsou součástí informací o zdravotním stavu, které je poskytovatel povinen podávat pacientovi podle ustanovení § 31 odst. 2 písm. d) ZZS. Povinnost předávat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi ukládá poskytovateli ustanovení § 45 odst. 2 písm. g) ZZS. Informace o zjištěných skutečnostech, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních služeb jsou proto také součástí zdravotnické dokumentace.
c) v případě lůžkové péče epikríza a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů; epikríza a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie alespoň jednou za měsíc,
NahoruVýklad
Lůžkovou péči definuje ustanovení § 9 odst. 1 ZZS jako zdravotní péči, kterou nelze poskytnout ambulantně a pro jejíž poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta. Lůžková péče musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu.
Lůžková péče se dělí na lůžkovou péči intenzivní (poskytovanou pacientovi v případech náhlého selhávání nebo náhlého ohrožení základních životních funkcí nebo pokud tyto stavy lze důvodně předpokládat), standardní (poskytovanou pacientovi s náhlým onemocněním, náhlým zhoršením chronické nemoci vážně ohrožující jeho zdraví, ale nevedoucí bezprostředně k selhávání životních funkcí a pacientovi za účelem provedení zdravotních výkonů, které nelze provést ambulantně), následnou (poskytovanou pacientovi, jehož stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče) a dlouhodobou (poskytovanou pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje).
S tímto dělením souvisí i četnost záznamů do zdravotnické dokumentace, tak jak ji stanoví vyhláška. Pokud lůžková péče (tedy intenzivní, standardní a následná v jiném oboru než oboru psychiatrie) trvá déle než 7 dnů, epikríza a plán dalšího léčebného postupu se zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů. V případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie se epikríza a plán dalšího léčebného postupu zaznamenává alespoň jednou za měsíc. Záznam o poskytnuté zdravotní péči se ale i v těchto případech provádí nejdéle jednou za 24 hodin podle ustanovení § 11 odst. 2 vyhlášky.
d) v případě pracovnělékařských služeb údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie), výsledky biologických expozičních testů, dávky ionizujícího záření a další údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance a dále písemné informace o dosavadním zdravotním stavu nebo o jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie,
NahoruVýklad
Pracovnělékařské služby definuje ustanovení § 53 odst. 1 ZSZS jako zdravotní služby preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví, provádění pracovnělékařských prohlídek, které jsou preventivními prohlídkami, a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci, poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování první pomoci a pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce. Pracovnělékařské služby poskytuje buď poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru pracovní lékařství.
Podle vyhlášky jsou součástí zdravotnické dokumentace údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, kvůli níž je zaměstnanec sledován, včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie podle ustanovení § 37 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, ve znění pozdějších předpisů.
Dále zdravotnická dokumentace obsahuje údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance, jako jsou výsledky biologických expozičních testů nebo dávky ionizujícího záření, a písemné informace o zdravotním stavu nebo jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie.
e) záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů), včetně záznamů o zdravotním stavu pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů,
NahoruVýklad
Vyhláška zahrnuje mezi zdravotnickou dokumentaci i záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů, mezi které řadí následující zákony:
• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 273/2008 Sb., o Policii České republiky, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
Nejedná se o úplný výčet. Mezi další zákony by například patřil též zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů nebo zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů nebo další zákony, pokud na jejich základě dochází k provádění vyšetřovacích nebo léčebných výkonů. Součástí zdravotnické dokumentace jsou záznamy o zdravotním stavu pacienta a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů.
f) záznamy o výskytu závažných nebo neočekávaných nežádoucích událostí v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku, s použitím zdravotnického prostředku, o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení včetně identifikace klinického hodnocení EU číslem studie nebo použití zdravotnického prostředku v rámci klinické zkoušky a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle jiného právního předpisu),
NahoruVýklad
Do zdravotnické dokumentace musejí být zaznamenány závažné nebo…
