JUDr. Magda Václavíková
Pokud poskytovatel rozhodne o vedení pacientského souhrnu, jeho forma, způsob vedení a komunikace prostřednictvím Národního kontaktního místa jsou stanoveny vyhláškou a její přílohou č. 2. Obecně k pacientskému souhrnu též viz kapitola 1.3 Pacientský souhrn. Zmocnění ke stanovení způsobu tvorby, obsahu a struktury pacientského souhrnu vyhláškou obsahuje ustanovení § 69 písm. a) ZZS.
K odst. 1
Smyslem pacientského souhrnu je rychlá a přehledná informace o základních údajích týkajících se zdravotního stavu pacienta k zajištění návaznosti zdravotní péče a snadného předávání údajů o zdravotním stavu. Proto je pro jeho vedení vyžadován kódový systém, který musí dodržovat všichni poskytovatelé vedoucí pacientský souhrn, tak aby byla zajištěna kompatibilita mezi jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb, kteří jinak mohou využívat jiné informační systémy, jazyková srozumitelnost a aby byl pacientský souhrn co nejvíce jednotný a využitelný jak na národní úrovni, tak na úrovni mezinárodní. Kódovaný a strukturovaný obsah by měl ulehčit porozumění i pacientovi, a tím usnadnit komunikaci mezi lékařem a pacientem.
Kódové systémy pro účel vedení pacientského souhrnu jsou veřejně přístupné na internetových stránkách Ministerstva zdravotnictví jako součást Národního datového a komunikačního standardu DASTA verze 4.
Dalším požadavkem je, aby byl pacientský souhrn veden elektronicky. Tento požadavek vyplývá z nutnosti zajistit rychlé předávání údajů bez nutnosti fyzicky manipulovat se zdravotnickou dokumentací, neboť pacientský souhrn by měl být dostupný nepřetržitě, 24 hodin denně, 7 dní v týdnu, což jinak než u elektronické formy zajistit nelze.
Vedení pacientského souhrnu elektronicky a strukturovaně v kódových systémech má umožnit komunikaci mezi Národním kontaktním místem a poskytovatelem, který pacientský souhrn vede.
Struktura pacientského souhrnu stanovená v příloze č. 2 k vyhlášce je následující:
A. Identifikační a kontaktní údaje pacienta
B. Identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie
C. Identifikační a kontaktní údaje zákonných zástupců nebo opatrovníků anebo kontaktních osob podle § 33 ZZS
D. Informace o zdravotním pojištění
E. Urgentní informace
F. Souhrnná anamnéza
G. Současné zdravotní problémy a diagnózy a související údaje
H. Užívané léky
I. Faktory životního stylu
J. Těhotenství
K. Fyzikální nález
L. Diagnostické testy
M. Doprovodné údaje
N. Laboratorní výsledky
Tato struktura odpovídá podobě, v jaké byl pacientský souhrn schválen evropskými státy v rámci eHealth Network (subjekt vzniklý na základě směrnice Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. března 2011 o uplatňování práv…
