1.1
Formy vedení zdravotnické dokumentace
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruFormy vedení zdravotnické dokumentace
Zdravotnická dokumentace byla historicky vedena výhradně v listinné podobě. V návaznosti na nástup informačních technologií umožňuje současná legislativa vést zdravotnickou dokumentaci:
a) i nadále pouze v listinné podobě,
b) v kombinaci listinné a elektronické podoby,
c) pouze v elektronické podobě.
V současné době je nejběžnější druhá z možností, tedy kombinace listinné a elektronické formy zdravotnické dokumentace.
Je-li dokumentace vedena v listinné podobě, je zapotřebí každý záznam opatřit uvedením data jeho provedení, podpisem zdravotnického (popřípadě jiného odborného) pracovníka, který záznam provedl, a uvedením jeho jména – k tomu zpravidla dochází jeho ručním vypsáním nebo otiskem razítka.
V případě elektronicky vedené zdravotnické dokumentace musí samotný záznam obsahovat nezměnitelné, nezpochybnitelné a ověřitelné údaje, kterými jsou datum provedení zápisu a identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl. Zákon neuvádí podrobnosti, kterými lze splnit shora uvedené podmínky. Konkrétní řešení je tedy na každém poskytovateli zdravotních služeb. Nejběžněji jsou však užívány speciální softwary, popřípadě elektronický podpis opatřený časovým razítkem.
Vést zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě lze za splnění níže uvedených podmínek:
a) technické prostředky použité k uložení záznamů v elektronické podobě zaručují, že údaje v provedených záznamech nelze dodatečně modifikovat; technickými prostředky jsou organizačně-technická opatření, informační systémy, technické zařízení a vybrané pracovní postupy,
b) informační systém, ve kterém je vedena zdravotnická dokumentace v elektronické podobě, eviduje seznam identifikátorů záznamů v elektronické dokumentaci pacientů vedené poskytovatelem a umožňuje jeho poskytování dálkovým…
