0.2.3.3
Vzor č. 3 – Informace k ukončení lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
JUDr. Magda Václavíková
Informace o ukončení lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma: ...........................
IČO: ...........................
Adresa sídla: ...........................
Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................
Oddělení: .........................................................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Web: ...........................
Pacient:
Jméno (jména): ...........................
Příjmení: ...........................
Datum narození: ...........................
Rodné číslo: ...........................
Číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění: ...........................
Kód zdravotní pojišťovny: ...........................
Číslo a druh identifikačního dokladu (pokud je vyžadován): ...........................
Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo hlášeného pobytu na území ČR/adresa bydliště mimo ČR, je-li známa: ...........................
Adresa pro doručování (pokud se liší od adresy výše): ...........................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Identifikátor pacienta (od 1. 1. 2026): ...........................
NahoruČást I.
Anamnéza:
..............................................................................................................................
Současná nemoc pacienta:
..............................................................................................................................
NahoruČást II.
Trvání lůžkové péče od ............ do .........
Průběh lůžkové péče vystihující důvody hospitalizace
..............................................................................................................................
Výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby:
..............................................................................................................................
NahoruČást III.
Souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče:
… 
