ARO/4 - Akutní renální selhání u kriticky nemocného a jeho léčba

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ACEI – Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu

ADQI – Acute Dialysis Quality Initiative

AKI – Acute Kidney Injury, akutní poškození ledvin

ANP – Atrium Natriuretic Peptide, síňový natriuretický peptid

APACHE II score – Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, skórovací systém používaný k určení závažnosti zdravotního stavu

ARB – Angiotensin Receptor Blockers

ATN – Acute Tubular Necrosis, akutní tubulární nekróza

CI – Cardiac Index, index srdečního výdeje

CIN – Contrast Induced Nepropathy, nefropatie vyvolaná podáním kontrastní látky

COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease, chronická nemoc bronchopulmonální

CRRT – Continuous Renal Replacement Technique, kontinuální metody očišťování krve

CVP – Central Venous Pressure, centrální žilní tlak

DO₂ – Oxygen Delivery, dodávka kyslíku

IAP – Intrabdominal Pressure, intraabdominální tlak

IHD – Intermittent Hemodialysis, intermitentní hemodialýza

IL6 – Inteleukin 6

IRRT – Intermittent Renal Replacement Therapies, intermitentní náhrada funkce ledvin

KDIGO – Kidney Disease Improving Global Ourcomes

LPS – Lipopolysaccharide

MAP – Mean Arterial Pressure, střední arteriální tlak

MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome, selhání více orgánů

NSAID – Non-steroid Antiinflammatory Drugs, protizánětlivé nesteroidní léky

RIFLE – Risk; Injury; Failure; Loss of function; End stage kidney disease

RPP – Renal Perfusion Pressure, perfúzní tlak v ledvinách

RRT – Renal Replacement Therapy, náhrada funkce ledvin

SOFA – Sequential Organ Failure Assessment, skóre popisující funkci orgánů

TNF – Tumor Necrosis Factor

VO₂ – Oxygen Consumption, spotřeba kyslíku

Definice syndromu akutní renální dysfunkce/selhání (AKI) u kriticky nemocného:

Současný názor na definici syndromu akutního renálního poškození je: AKI je náhle vzniklé zhoršení renálních funkcí (během několika hodin až dnů) u nemocných s dosud normální nebo stabilizovanou poruchou renálních funkcí (tedy i u nemocných s předchozí chronickou renální insuficiencí).

Laboratorní kritéria pro vznik a vývoj renálního selhání byly vypracovány iniciativou ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) – původně dle RIFLE škály (Hoste E, 2006), která byla upravena dle AKI Network (AKIN), (bylo vzato v potaz, že i malý vzestup kreatininu je spojen se zvýšenou morbiditou/mortalitou ICU nemocných – Chertow GM, 2006) a recentně definována organizací KDIGO (Kidney Disease – Improving Global Outcome). Základ pro diagnostiku tvoří sérová hladina kreatininu a diuréza.

Laboratorní kritéria AKI dle RIFLE jsou následující:

Loss: Perzistující ARF = kompletní ztráta funkce ledvin > 4 týdny

End-stage kidney disease: Nezvratné selhání ledvin > 3 měsíce

KDIGO kritéria pro AKI:

• - zvýšení kreatininu > 26,5 umol/l během 48 hodin,
• - zvýšení kreatininu 1,5× původní hladiny, která je známa nebo předpokládána během posledních 7 dnů,
• - diuréza < 0,5 ml/kg/hod po dobu 6 hod.

AKI je dle tíže klasifikován do 3 stupňů.

Na akutním renálním poškození se u kriticky nemocných často podílí mnoho faktorů, které vedou k poklesu glomerulární filtrace a porušení buněk ledvinných tubulů. Původní představy o vzniku akutní tubulární nekrózy (ATN) však nebyly v histologických preparátech potvrzeny (Liu KD, 2008; Langenberg C, 2008). Spíše se dnes spekuluje o účasti apoptózy či „hibernace“ tubulárních buněk (Singer M., 2004).

Příčiny AKI:

1. Hypoperfúze, hypoxie a ischemicko reperfúzní trauma
   Příčinou je hypoperfúze ledvin, ke které může docházet jak při zvýšené cévní rezistenci, tak i vazodilataci v ledvině (preferenční vasodilatace vas efferens), (Wan L., 2008). Zvláště zevní partie dřeně jsou ohroženy díky speciálnímu cévnímu zásobení („countercurrent system“) a vysokým energetickým nárokům (aktivní resorbce Na+) nepoměrem DO₂ /VO₂.

2. Endotoxin (LPS) a proinflamatorní mediátory (TNF a cytokiny)
   Hyperinflamatorní reakce (vysoké TNF-alfa, IL6) vede k poškození mikrocirkulace a tubulárních buněk a k rozvoji AKI (Beneš J., 2011).

3. I/R trauma
   Ischemicko-reperfuzní trauma hraje důležitou roli v rozvoji akutní renální patologie – vedle kyslíkových (superoxid) a dusíkových radikálů (peroxynitrit) hrají velkou úlohu i ionty železa (Fe).

4. Nefrotoxické substance a léky:

   1. Myoglobin. Traumatická rhabdomyolýza (s následným poškozením buněk proximálního tubulu) vzniká při crush syndromu, popáleninách. Netraumatická rhabdomyolýza může být vyvolána požitím heroinu, amfetaminu, kokainu, statinů, při myopatiích, hypertermii (např. maligní neuroleptický syndrom, maligní hypertermie). Jako hlavní patofyziologický mechanizmus se jeví oxidační stres způsobený ionty železa uvolněnými z myoglobinu.

   2. Radiokontrastní látky (hyper, ale i iso a hypoosmolární). Gadolinium.
   3. Další léky např.: aminoglykosidy, NSAID, ACEI/ARB, ganciklovir, některá imunosupresiva (cyklosporin A atd.).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Incidence těžkých forem AKI vyžadujících příjem na ICU je 11/100 000 obyvatel, vyskytuje se až ve 30 % ICU nemocných a je často součástí MODS (Joannidis M., 2005). Pokud jsou použita měkčí RIFLE kritéria, stoupá incidence AKI dokonce až na 67 % ICU nemocných (Hoste EA, 2006). Příbližně 20 % nemocných s bakteriémií má AKI, incidence v septickém šoku stoupá až na 50 % – mortalita těchto nemocných dosahuje až 70 % a je výrazně vyšší než u nemocných s AKI bez sepse (45 %) (Schri er R. W., 2004). AKI přítomné při příjmu na ICU má lepší prognózu než AKI vzniklé během hospitalizace na ICU. (Lima R. S., 2008)

Multivarietní analýza nemocných hospitalizovaných > 24 hod v jedné italské univerzitní nemocnici (ICU i standardní oddělení) ukázala, že se riziko úmrtí nemocných zvyšuje se vzrůstající tíží AKI – kategorie Risk 2,5 ×; kategorie Injury 5,4 ×; kategorie Failure 10,1 × (Uchino S., 2006).

Nejdůležitějšími rizikovými faktory rozvoje AKI jsou (dle KDIGO):

• - dehydratace/volumová deplece,
• - sepse,
• - hypoalbuminémie,
• - vyšší věk (počínaje již 65–75 lety věku),
• - ženské pohlaví.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

ARO nebo JIP úrovně II, III, v nemocnicích 1.–4. třídy.

Odborný personál:

Oddělení vedené lékařem s atestací II. stupně z AR, internistou s nástavbovou atestací z nefrologie, lékařem certifikovaným kurzem Intenzivní medicína.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Podmínky provozu jednotek intenzivní péče.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Identifikace rizikových skupin nemocných ohrožených vznikem AKI) (dle KDIGO):

• - chronické onemocnění ledvin (i mírné chronické postižení významně zvyšuje riziko AKI a zvyšuje riziko chronických následků),
• - diabetes mellitus,
• - onemocnění srdce (EF < 35 %, kardiochirurgický výkon),
• - plicní onemocnění (COPD je rizikem AKI u kardiochirurgických výkonů),
• - další onemocnění (chronické onemocnění jater, mnohočetný myelom),
• - medikace před AKI (ACEI/ARB před kardiochirurgickými operacemi – zde však jsou k dispozici kontroverzní data).

Příčiny, proč jsou tyto skupiny nemocných rizikové, jsou různé (např. vyšší frekvence podání kontrastní látky nebo kardiochirurgických výkonů u rizikových skupin nemocných). Riziko vzniku AKI se významně zvyšuje, pokud se výše uvedené faktory navzájem kombinuji.

Profylaxe a prevence AKI:

• - obecně: zahrnuje identifikaci rizikových nemocných, kauzální léčbu základního onemocnění s renoprotektivním režimem. Renoprotektivní režim v praxi znamená adekvátní resuscitaci hemodynamiky (DO₂) se zachováním potřebného perfuzního tlaku ledvin (zachování minimálního MAP > 65 mmHg i více, řešení vysokého IAP > 20 mmHg, odstranění hypervolémie, která způsobuje venostázu v ledvinách – vysoký CVP). K renoprotektivnímu režimu patří i vynechání nefrotoxických látek/léků, pokud je to možné (aminoglykosidy atd. – viz výše). K renoprotektivnímu režimu nepatří podání diuretik (furosemid), či jiných látek (dopamin, analoga ANP). (Kellum J. A., 2001).
• - konkrétní situace:

  1. při hypermyoglobinémii alkalizace moče a osmotická diuretika (manitol),

  2. adekvátní hydratace a podání isotonického bikarbonátu v prevenci CIN,

  3. sledování hladin nefrotoxických léků (aminoglykosidy, cyklosporin A atd.).

C2. Vlastní proces péče

Diagnostika AKI a její příčiny

Diagnostika se opírá o komplexní informaci, která je syntézou anamnézy, klinického obrazu, zobrazovacích technik a laboratorních dat.

Zobrazovací techniky: ultrazvuk, CT, MRI, metody nukleární medicíny (PET), biopsie ledvin.

Laboratorní data: biochemická analýza moče a močového sedimentu. Zatím spíše výzkumně jsou používány cystatin C a další nové biomarkery stanovené v séru a moči (NGAL, KIM-1, IL-18,...) (Coca S. G., 2008).

Různé formy akutního renálního selhání:

1. izolované akutní renální selhání: etiologicky nejčastěji v důsledku primárního poškozeni parenchymu ledvin (glomerulonefritis, pyelonefritis, diabetická nefropatie, polycystické ledviny, analgetika aj.)

2. akutní renální selháni v rámci multiorgánového selháni: etiologicky hypoperfuze, hypoxie a přímým toxickým účinkem mediátorů při sepsi, přetrvávajícím šokovém stavu jakékoliv etiologie v rámci multiorgánové dysfunkce.

Prognóza AKI:

Prognóza AKI se liší dle strukturálního poškození ledvin patologickým procesem – horší prognózu mají postinfekční glumerulonefritidy a vaskulitidy, naopak intersticiální nefritis (povirová, léky indukovaná) či sepsí indukované poškození ledvin má lepší prognózu. (Lo L. J., 2009).

Krátkodobá prognóza AKI:

Nemocní s AKI mají vyšší riziko nemocniční i 90denní mortality, zůstávají v nemocnici déle a jsou častěji…