ORL/6 - Chronická tonsillitis a tonsillectomie

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ASLO – Antistreptolysin A

ET – Eustachova tuba

NH – Nosohltan

OF – Orofarynx

PM – Palatum molle (měkké patro)

TE – Tonsillectomie

TCH – Tonsillitis chronica

VFu – Velofaryngeální uzávěr

Definice onemocnění:

Chronická tonsillitis je zánětlivé onemocnění patrových mandlí způsobené bakteriální infekcí. Nejčastějším původcem je Streptococcus sk. A nebo C, nezřídka však i Staphylococcus aureus či jiné bakterie, často typu G negativních tyček apod. Toto onemocnění se projevuje opakovanými angínami, případně jen pocity pobolívání v krku, pocitem únavy, nevýkonnosti. Často dochází k elevaci tělesné teploty. Ojediněle můžeme pozorovat bolesti kloubů, zánětlivá onemocnění ledvin, srdce, kůže či infekce v gynekologické oblasti.

Patofyziologie:

Anatomické a histologické poznámky

Patrové tonsily jsou párovým orgánem. Funkčně se jedná o lymfatickou tkáň, která je součástí tzv. Waldeyerova lymfatického systému tvořeného soustavou tonsil, tj. v nosohltanu nosní mandlí, v orofaryngu již zmíněnými patrovými tonsilami, v kořeni jazyka pak jazykovou mandlí. Další lymfatická tkáň je rozeseta difuzně ve sliznici aerodigestivního traktu.

Patrové tonsily jsou uloženy v orofaryngu, ve fossa tonsillaris, mezi předním (arcus palatoglossus) a zadním patrovým obloukem (arcus palato-pharyngeus), jejímž podkladem jsou stejnojmenné svaly. V lůžku je tonsila uložena v řídkém pojivu a obalena faryngobasilární fascií, čímž se vytváří tzv. lůžko tonsily.

Prostor mezi tonsilou a stěnou hltanu se nazývá prostorem peritonsilárním. Tento prostor hraje zásadní roli jak v případě vzniku peritonsilárních abscesů, tak pro orientaci při operačním odstranění patrové tonsily, tj. při tonsillectomii.

Orofarynx je část faryngu mezi nasofaryngem a hypofaryngem. Orofarynx je od nasofaryngu zepředu oddělen měkkým patrem, zezadu pak Passavantovým valem, jehož podkladem je horní hltanový svěrač. Při polknutí pak dochází k oddělení nosohltanu od orofaryngu přiložením měkkého patra právě k Passavantovu valu. Tento mechanismus umožnuje bezproblémové polknutí, aniž by docházelo k průniku potravy do nosohltanu.

Kaudálně pak orofarynx od hypofaryngu oddělen není. Naopak, tyto dvě anatomické struktury přecházejí kontinuálně jedna v druhou. Anatomicky jsou tyto dvě struktury odděleny linií ve výši jazylky, resp. obratle C 4.

Ventrálně přechází orofarynx v ústní dutinu přes pružné zúžení, tzv. isthmus faucium.

Inervace hltanu:

Motorická inervace hltanu je zajištěna buďto přímo z větví n. V, VII, IX, X a z plexus cervicalis, nebo zprostředkovaně přes z plexus faryngeus, který obsahuje vlákna z n. IX, X a krčního sympatiku.

Sensitivní inervace je zajištěna vlákny n. V/ 2 a 3 a přes již zmíněný plexus faryngeus. Tímto způsobem je inervováno i střední a zevní ucho, což je příčinou časté bolesti ucha v případě zánětlivého nebo nádorového postižení hltanu.

Vegetativní a senzorická inervace je zajištěna cestou n. VII, IX, X a krčního sympatiku

Cévní zásobení:

Hltan je vyživován tepnami z povodí arteria carotis externa.

Horní pol tonsily je zásobován krví cestou a. pharyngea ascendent a a. palatina descendent.

Dolní pol tonsily má mnohem výraznější cévní zásobení, což je příčinou častého krvácení po operačním odstranění tonsil. Hlavními cévními zdroji jsou a. facialis, a. lingualis a a. palatina ascendent.

Žilní krev je odváděna do v. jugularis interna.

Lymfatické cévy:

Lymfa je z oblasti tonsil a hltanu odváděna do lymfatických uzlin při v. jugularis interna, a sice cestou zadní, boční a přední. Stranově pak přechází kontralaterálně v retrofaryngeálním prostoru.

Z pohledu tonsil je nejvýznamnější střední cesta lymfatické drenáže, kde lymfa ustí do lymfatických uzlin na soutoku vv facialis a jugularis interna. V těchto uzlinách dochází k rozvoji uzlinových metastáz v případě nádorů tonsil nebo k rozvoji lymfadenitidy, případně s kolikvací uzlin a vzniku parafaryngeálních abscesů v případě procesů zánětlivých.

Stavba patrové tonsily:

Patrová tonsila je tvořena vazivovým stromatem s lymfatickou tkání, která je kryta epitelem. Epitel se zanořuje do stromatu a vytváří výchlipky, tzv. krypty. Tímto mechanismem dochází k výraznému zvětšení povrchu mandle, čímž je vytvořen prostor pro kontakt epitelu s patologickými agens. V kryptách se pak tvoří tzv. fyziologický detritus, který je tvořen mrtvými epitelovými buňkami, leukocyty, bakteriemi či případně zbytky jídla. Tento obsah je pak při polknutí vytlačen kontrakcí svalů mimo tonsilu a odstraněn do trávicího systému. V případě vzniku chronického zánětu tonsil je pak tohoto detritu výrazně více a je jedním ze symptomů chronického zánětlivého onemocnění tonsil.

Funkce patrových tonsil resp. Waldeyerova lymfatického okruhu:

Tento systém lymfatické tkáně hraje zcela zásadní roli v procesu vývoje a zrání imunitního systému jedince. Opakované kontakty tonsil s infekčními agens umožňuje dětskému organismu tvorbu imunoglobulinů, zvl. IgA a M a genesi jak B, tak T lymfocytů. Následné generace T lymfocytů formují buněčnou imunitní odpověď, zatímco generace B lymfocytů pak odpověď humorální. Epitel krypt tonsily postrádá basální membránu, což umožňuje snadnou migraci lymfocytů. Tyto pak po kontaktu s antigenem přenášejí získanou informaci do nitra tonsil a dále do krčních uzlin, kde se pak podílejí na tvorbě nové generace lymfocytů, které již nesou paměťovou informaci a které při dalším kontaktu s antigenem vyvolají časnou imunitní odpověď. V současné době se předpokládá, že retikulum tonsily hraje roli v tvorbě a vylučování imunomodulátorů, jako jsou lymfokiny, monokly či interferon.

Embryologie:

Lymfatická tkáň se v hltanu objevuje již v průběhu 3.–4. měsíce vývoje plodu, a to z faryngálních výchlipek. Patrová tonsila se vyvíjí z druhé faryngální výchlipky.

Bakteriální profil hltanu:

Na sliznicích hltanu trvale žije cca 200 druhů bakterií. Tato flóra není pro člověka patologická, ba naopak existence této tzv. fyziologické bakteriální flóry je pro život člověka prospěšná. Součástí této flóry jsou i tzv. eukaryotické houby.

Rovnováha mezi imunitním systémem hltanu a existencí bakteriální flóry je dána řadou faktorů. Např. genetickou dispozicí, věkem, stravou, pohlavím, stresem. Ojediněle se může stát, že v bakteriálním profilu najdeme i zjevné patogenní bakterie. Samotná přítomnost těchto bakterií v kultivačním nálezu ještě nemusí znamenat nutnost terapeutického zásahu. K tomuto je zapotřebí klinického korelátu a kvantitativního stanovení počtu bakterií k bakteriologickému nálezu. Tuto informaci vyjadřujeme slovně, a sice jako nález masivní, četný, nečetný či ojedinělý nebo symboly, tj. počtem tzv. křížů. Masivní nález se pak vyjádří jako nález na 4+, resp. ++++, četně na 3+, resp. +++, atd.

Bakteriální flóru rozdělujeme na 2 základní skupiny, a sice dle schopnosti se barvit dle Grama, na gram pozitivní, tj. G+, a gram negativní, tj. G–. Mezi G+ bakterie patří: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus midis, Streptococcus salivarius, Streptococcus faecalis, Streptococcus mutant, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Lactobacilus sp, Corynebacterium sp.

Mezi G- bakterie patří: Neisserie sp, Neisserie meningitidis, E. colli, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influensae.

Klasifikace onemocnění:

Záněty hltanu lze klasifikovat z několika hledisek:

1. dle etiologického agens,

2. dle četnosti opakování,

3. dle patologickoanatomického obrazu.

Ad 1.

1. virové etiologie,

2. bakteriální,

3. mykotické.

Ad 2.

1. akutní,

2. recidivující,

3. chronické.

Ad 3.1

1. chronická kryptogenní tonsillitis,

2. chronická fibrosní tonsillitis.

Ad 3.2

1. forma hypertrofická,

2. forma atrofická,

3. forma kapsulární.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Záněty hltanu, resp. tonsil obvykle bývají součástí zánětů horních cest dýchacích. Tato onemocnění se vyskytují celoročně se sezonními výkyvy. Hlavní sezóna těchto onemocnění jsou podzimní a zimní období, kdy výskyt onemocnění dosahuje až epidemických rozměrů. Tehdy bývá onemocněním postiženo až 20 % populace. Hlavní zasaženou skupinou obyvatel bývají děti 0–5 let a osoby starší 60 let. Etiologickým agens v těchto epidemiích bývají viry, a to zvláště respirační viry, viry coxsackie, adenoviry či coronaviry.

Bakteriální fáze se obvykle dostavuje s několikadenním zpožděním a jedná se obvykle o bakteriální superinfekci na virovém terénu. Nejčastějšími agens bývají streptokoky sk. A a C, pneumokoky či hemofily.

Streptokokové angíny se velmi často vyskytují v uzavřených, zvl. dětských kolektivech, tj. ve školách a školkách. Příčinou těchto opakujících se angín pak bývá bacilonosičství. Jedná se o stav, kdy ve výtěrech z krku prokazujeme výskyt streptokoku sk. A či C, aniž bychom našli klinickopatologický obraz akutního onemocnění. Tito pacienti nejsou obvykle lé čeni a jsou tedy zdrojem infekce pro vnímavé jedince, u kterých se pak infekce projeví opakováním angín s opakovaným, pozitivním kultivačním nálezem. Nosičstvím je dle odhadů postiženo až 10 % populace s maximem v dětském věku.

Mykotické infekce hltanu jsou běžné u novorozenců. U dospělých jedinců je tato infekce vzácná. Rozvoj mykózy hltanu je podmíněn poruchou imunity, např. po chemoterapii či jiné získané nebo vrozené imunodeficienci. Nejčastějším agens je Candida albicans, ale v kultivacích můžeme najít třeba i aktinomycety, které mohou být příčinou krčních uzlinových syndromů s rozvojem obtížně léčitelných píštělí.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Praxe odborného ORL lékaře, Ordinace praktického lékař pro dospělé, Ordinace praktického lékaře pro děti.

Odborný personál:

Otolaryngolog, praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti.

Technické předpoklady:

ORL požadavky, vyšetřovací ORL instrumentarium, operační sál a operační instrumentarium.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza:

Příznaky kolísají od velmi mírných až po výrazné. V anamnéze se zaměřujeme na bolesti v krku, četnost těchto bolestí a jejich lateralizaci. Dále pak pátráme po celkových tzv. metatonsilárních projevech, tj. po elevaci teplot, únavě, celkové nevýkonnosti, bolestech kloubů, dále pak se ptáme na výskyt akné či jiných kožních onemocnění, např. lupénky, ekzémů. U žen, resp. dívek pak pátráme po gynekologických zánětech, tj. adnexitidách.

Klinický obraz:

Chronický zánět mandlí je tedy definován jako vleklý a proměnlivý stav zánětu krčních mandlí, podmíněný různými progresivními a regresivními fázemi zánětu aktivního, společně s trvalými následky zánětů předchozích. (Přecechtěl, 1959)

Chronický zánět krčních mandlí se obvykle rozvíjí na podkladě opakovaných akutních angín. Jsou však situace, kde tyto recidivující angíny nenajdeme. Podkladem k rozvoji chronických tonsillitis pak bývají obecně opakované záněty hltanu či hypertrofie tonsil.

Patologickoanatomicky je maximum zánětu buďto v lakunách (kryptogenní forma), což se projevuje zvýšenou tvorbou čepů a ulcerací, nebo dochází k zmnožení vaziva (stromatu tonsil), což se projevuje zvětšením tonsil (forma hypertrofická), nebo úbytkem lymfatické tkáně (forma atrofická) nebo je maxim zánětu lokalizováno do oblasti lůžka (forma kapsulární).

Patofyziologicky se jedná o zmnožení, prohloubení a zúžení krypt po proběhlých zánětech, což má za následek omezení samočisticích schopností tonsil a k retenci odpadních látek, tj. mrtvých buněk epitelu, bakterií, lymfocytů, ev. leukocytů a fibrinu. Nadměrné množství tohoto chronického obsahu pak vede k pocitům plnosti, tlaku až bolesti v krku, resp. v oblasti mandlí, a k foetoru ex ore, který je pacientům velmi nepříjemný. Z bakterií se uplatňuje smíšená aerobní i anaerobní flóra s převahou streptokoků. Vleklý zánět může vést až ke vzniku mikroabscesů. Lymfatická tkáň tonsil může reagovat jak zbytněním, tak atrofií. Pokud probíhá zánět v blízkosti lůžka, pak se maximum změn projeví přijizvením tkáně tonsily ke stěně hltanu.

Výsledkem těchto procesů je pak úbytek až vymizení obranných schopností tonsil a naopak se tato tkáň stává živnou půdou pro bakterie. Tonsila je pak tedy naopak zdrojem infekce pro celý organismus.

Lokální nález:

Mandle mají obvykle "gyrifikovaný“ povrch, tj. povrch je rozbrázděný, s četnými kryptami, po jejichž stlačení vybavujeme obvykle velká množství chronického obsahu, tj. čepů. Velikost mandle je různorodá tj. od minimálních velikostí, kdy jsou tonsily schovány za předními oblouky a jejichž vizualizace je možná až po jejich vytlačení vyšetřovací lopatkou, až po výrazně zvětšené, kdy se tonsily dotýkají ve střední čáře (staging sec Walapanti 4). Nezřídka je každá tonsila jinak veliká. Zánět obvykle překračuje hranici tonsily a přechází do oblasti lůžka a oblouků. Zánět lůžka se projeví fixací tkáně tonsily ke stěně hltanu, a tonsilu tudíž nelze z lůžka vytlačit ani vyšetřovací lopatkou. Zánět patrových oblouků se projeví jejich zarudnutím.

Celkové projevy:

Příznaky chronické tonsilitidy jsou obvykle způsobeny aktivací imunitního systému nebo zanesením bakterií do krevního oběhu.

Jelikož jsou v případě chronického zánětu tonsily zdrojem infekce pro celý organismus a tento zánět se šíří krevní a lymfatickou cestou, můžeme nezřídka zjistit zvětšení spádových uzlin.

Často se setkáváme s elevací teplot, a to zvláště ve večerních hodinách či po fysické zátěži. Teploty nepřesahují hodnotu 37,5 °C.

Vzhledem k tomu, že původcem chronické tonsillitis bývá často pyogenní streptokok, tj. bakteriální kmen vybaven M proteinem, dochází v rámci imunitní odpovědi k produkci antistreptolysinu A, tj. ASLO. Náhodná podobnost antigenů M proteinu bakteriální stěny streptokoku a antigenní výbavy buněk kloubní chrupavky a endotelu srdečních chlopní a stěn může vést k zánětlivému postižení těchto struktur. Vypadáváním imunokomplexů v glomerulech ledvin pak může způsobit glomerulonefritidu. Všeobecnou aktivací imunitních pochodů organismu pak může chronická tonsillitis způsobovat klinickou expresi genové zátěže zvláště v případě kožních onemocnění typu psoriázy či atopického ekzému.

Stanovení diagnózy chronické tonsilitidy není vždy zcela jednoduché. Klinický nález může kolísat od jednoznačného a typického obrazu (viz popis výše) až po příznaky velmi nenápadné. Zásadní roli ve stanovení správné diagnózy hraje dobře odebraná anamnéza, kvalitní a podrobné ORL vyšetření, celkové vyšetření pacienta a laboratorní a kultivační pomocná vyšetření.

Z pomocných laboratorních vyšetření hraje roli vyšetření na zánětlivé markery, tj. stanovení počtu leukocytů, diferenciální obraz, FW resp. CRP a ASLO.

V kultivačních nálezech nacházíme…