ORL/1 - Alergická rýma

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AR – alergická rýma

ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma = iniciativa "Alergická rýma a její vliv na kvalitu života“

CT – výpočetní tomografie (computer tomography)

ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay

IgE – imunoglobulin E

NARES – Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome – nealergická hyperreaktivní idiopatická rýma

PAR – celoroční (pereniální) alergická rýma

RIA – radioimunoanalýza

RTG – rentgen

SAR – sezonní alergická rýma

SIT – specifická imunoterapie alergenem

Definice onemocnění:

Alergická rýma je zánětlivé onemocnění nosní sliznice, jehož hlavními příznaky jsou převážně svědivá iritace nosní sliznice, kýchání, vodnatá hypersekrece a obturace nosu. Chronická rýma je definována přítomností alespoň dvou uvedených příznaků minimálně 1 hodinu denně po většinu dní.

Klasifikace onemocnění:

Klasifikace (doporučená iniciativou ARIA) podle intenzity a délky trvání (případně frekvence výskytu) příznaků a jejich vlivu na kvalitu života pacienta.

Alergická rýma je hodnocena jako mírná, středně /silná a každý stupeň může být buď intermitentní, nebo perzistující.

Rýma mírná nenarušuje denní aktivity ani spánek a příznaky nejsou obtěžující a nevyžadují terapii. Rýma středně silná a silná je provázena obtěžujícími nosními příznaky zasahujícími do běžných denních aktivit a narušujícími spánek.

Rýma intermitentní trvá méně než 4 dny v týdnu a celkem méně než 4 týdny, zatímco rýma perzistující trvá naopak více než 4 dny v týdnu po dobu delší než 4 týdny.

Historické dělení podle období výskytu obtíží v souvislosti s výskytem alergenů:

• sezonní alergická rýma (SAR),

• celoroční (pereniální) alergická rýma (PAR).

Pozn: V současné době není toto dělení oficiálně doporučováno, ale má význam pro praxi a jeho užívání přetrvává v literatuře. (CAVE: nezaměňovat rýmu sezonní a intermitentní!)

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Prevalence alergické rýmy podle různých zdrojů kolísá od 10 do 25 % a ve shodě s prevalencí ostatních alergických chorob v posledních desetiletích významně stoupá. Nárůst je pozorován zejména ve skupinách onemocnění se závažnějším průběhem (rýma perzistující, středně silná/silná a rýma komplikovaná sinusitidou a bronchiálním astmatem).

Zdravotnicko-ekonomická závažnost onemocnění chronickou rýmou je dána stoupající prevalencí s postižením mladých lidí v produktivním věku. Neléčená alergická rýma může být zdrojem četných zdravotních komplikací, z nichž nejzávažnější je bronchiální astma.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Praxe odborného lékaře alergologa, praxe odborného lékaře otorinolaryngologa, praxe praktického lékaře.

Odborný personál:

Praktický lékař, alergolog, otorinolaryngolog.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím, podle indikované úrovně péče.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Chronické nosní příznaky: kýchání, hypersekrece – v typických případech převážně vodnatá, svědění a obturace nosu, vyskytující se po provokaci specifické (alergenem) nebo nespecifické (variabilními nealergenními podněty). U nemocných s perzistující rýmou jsou příznaky (nebo některý z nich) často trvalé.

Průběh onemocnění alergickou rýmou jeví výraznou individuální variabilitu ve frekvenci, trvání, kvalitě i intenzitě obtíží i v jejich percepci pacientem.

Rýma způsobená sezonně se vyskytujícími alergeny (SAR, spouštěče – převážně alergeny pylové a plísňové): výskyt obtíží výhradně v pylové sezoně (konec února – říjen, maximum květen – září), dominantní kýchání, hypersekrece, svědění, téměř pravidelně současné postižení oční spojivky konjunktivitidou, často přítomná bronchiální hyperreaktivita nebo astma, u více než třetiny pacientů projevy zkřížené alergie na syrové ovoce, zeleninu a koření (tzv. orální alergický syndrom). CAVE: SAR většinou odpovídá podle klasifikace rýmě perzistující!

Rýma způsobená celoročně se vyskytujícími alergeny (PAR, spouštěče – nejčastěji alergeny roztočů, domácích zvířat a alergeny profesní): výskyt obtíží celoročně, symptomy shodné se SAR, často převaha kongesce sliznice, u perzistující rýmy může být závislost na expozici alergenům méně nápadná, často provokace nespecifickými faktory (př. změny teploty, inhalace iritujících výparů), často komplikující sinusitidy a bronchiální astma.

Pozn.: Nealergická hyperreaktivní idiopatická rýma má stejný klinický průběh jako PAR, ale nelze u ní prokázat příčinný alergen. Pokud je spojena s eosinofilií, je označována NARES (Non Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome). Stejná je i používaná farmakoterapie.

Vstupní kritéria pacienta:

1. Chronické zánětlivé onemocnění nosní sliznice s těmito příznaky: svědivá iritace nosní sliznice, kýchání, vodnatá hypersekrece a obturace nosu.

2. Zánětlivé postižení dalších orgánů: sliznice horních a dolních dýchacích cest, konjunktiva.

3. Nekonstantní obtíže:

   • celkové: únava, nevůle, poruchy koncentrace, pseudoartritické příznaky,

   • lokální: pálení a pocit sucha v nosohltanu, zahlenění nosohltanu a dráždění ke kašli, bronchiální hyperaktivita, poruchy čichu a chuti, bolesti hlavy.

4. Častá konkomitantní onemocnění: alergická konjunktivitida, bronchiální astma nebo zvýšená bronchiální reaktivita, alergická hyperplastická rinosinusitida, otitis media, nosní polypy, ekzém, urtika.

5. Anamnéza: OA: často časné projevy alergie (ekzém nebo bronchiální astma v předškolním věku), RA: alergická zátěž – jakékoli projevy alergie u rodičů a sourozenců.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Anamnéza, typické příznaky, vazba obtíží na expozici alergenům.

ORL vyšetření: zhodnocení stavu nosní sliznice, charakteru sekretu, zjištění eventuální přítomnosti anatomických deformit a anomálií nosní dutiny. (Přední a zadní rhinoskopie před anemizací sliznice a po ní, endoskopie dutiny nosní a nosohltanu tenkou direktní optikou.)

Alergologické vyšetření: podrobná alergologická anamnéza. Průkaz časné přecitlivělosti na alergeny, které jsou v příčinné souvislosti se vznikem obtíží. Vyšetření rozsahu latentní senzibilizace. Metoda: kožní prick testy, v indikovaných případech vyšetření alergenspecifických protilátek v krvi (ELISA, RIA).

Doplňkové vyšetření:

ORL: RTG paranazálních dutin, CT paranazálních dutin, diafanoskopie nebo sonografie, stěry sliznice nebo odsátí sekretu a jeho mikrobiologické a cytologické vyšetření, punkce a výplach maxilární dutiny, rinomanometrie s anemizačním testem.

Alergolog: Vždy vyšetření k vyloučení bronchiálního astmatu (podle dopor. ARIA): anamnéza, fyzikální vyšetření plic, spirometrické vyšetření, bronchomotorické testy. U pacientů dlouhodobě léčených pro alergickou rýmu je nutné trvalé monitorování případných průduškových příznaků a pravidelná kontrola spirometrie! (Rozvoj astmatu je u některých pacientů plíživý a postupný vznik obstrukce je velmi dobře tolerován.)

V indikovaných případech rinomanometrie, provokační testy alergenem.

Léčba:

Léčba alergické rýmy je vedena podle dlouhodobého plánu, zahrnujícího edukaci pacienta a vyžadujícího jeho spolupráci. Má být navržena a kontrolována specialistou alergologem, popř. otorinolaryngologem, a prováděna podle průběhu onemocnění a požadavků na terapii praktickým lékařem nebo specialistou. Doménou alergologů jsou režimová opatření a imunoterapie alergenem, otorinolaryngologům přísluší sanace chronické infekce v horních dýchacích a polykacích cestách a chirurgické zákroky, které jsou indikovány u některých pacientů (při přítomnosti anatomické deformity s ostrým povrchem nebo zbytnění sliznice nereagující na konzervativní léčbu). U dlouhodobě léčených pacientů jsou indikována pravidelné kontroly nosní sliznice.

1. 1. Úprava prostředí a bezalergenový režim

Jsou základním předpokladem úspěšné terapie. Jejich zavedení a dodržování je nutné hlavně v interiérech. Zahrnují odstranění domácích zvířat a dalších zdrojů alergenů z bytu alergiků, časté a důkladné luxování s použitím účinných mikrofiltrů, péči o lůžkoviny a obecně omezení pobytu v prostředí, kde k expozici alergenu dochází. Polinotici mohou využívat pylové informační služby a redukovat pobyt v přírodě nebo změnit prostředí v období výskytu pylů, na které jsou přecitlivělí. Zavedení bezalergenového režimu velmi často zasahuje i do profese alergika, respektive do její volby, a omezuje jeho aktivity ve volném čase. V některých případech vyžaduje i omezení pro partnery nebo rodiny alergiků. U většiny alergenů je jejich úplná eliminace nemožná.

1. 2. Specifická imunoterapie alergenem (SIT)

Jediná forma léčby, která působí kauzálně a je schopna zvrátit přirozený průběh onemocnění. Řízeným dlouhodobým podáváním upraveného alergenu v subkutánní nebo sublinguální formě zasahuje specificky do regulačního působení pomocných T lymfocytů s cílem navodit toleranci kauzálního alergenu. Současně je i prevencí progrese onemocnění.

Alergenová imunoterapie je indikována a prováděna výhradně alergologem. Podmínkou úspěšnosti je správná indikace, použití kvalitního standardizovaného alergenu, včasné zahájení a dostatečně dlouhé podávání léčby (u pacientů s AR minimálně tříletá léčba). V současné době jsou užívány terapeutické alergeny ve formě depotních injekcí podávaných subkutánně, alergeny ve formě roztoků podávaných sublinguálně a nově u některých alergenů (pyly travin) je k dispozici i forma tabletová. Placebem kontrolované studie prokázaly, že SIT vede ke zmírnění až odstranění příznaků alergické rýmy, k redukci farmakoterapie a zvýšení kvality života pacientů. U pacientů s monovalentní alergií brání rozšíření na další alergeny a u pacientů trpících pouze alergickou rýmou je prevencí rozvoje bronchiálního astmatu.

1. 3. Farmakoterapie

Volíme z několika skupin léků s různým mechanismem působení, které podáváme samostatně nebo v kombinaci. Je nutno rozlišit zejména krátkodobý symptomatický efekt a dlouhodobé profylaktické působení.

1. a) Antihistaminika

Jsou nejužívanější skupinou v terapii alergické rýmy. Jsou indikována v léčbě všech stupňů alergické rýmy. Blokádou H1 histaminových receptorů v cílové tkáni potlačují především svědění, kýchání a vodnatou hypersekreci, méně obturaci, na níž se výrazně podílejí zánět a cévní složka.

V současné době se v léčbě alergické rýmy používají výhradně nesedativní Hl antihistaminika II. generace, u nichž byl prokázán kromě antihistaminového i variabilní slabší antialergický efekt. Antihistaminika s imunomodulačním působením (desloratadin, levocetirizin, fexofenadin) mají zesílený protizánětlivý a antialergický efekt a více vyjádřené preventivní působení při dlouhodobém podávání.

Lze volit mezi perorální formou (ovlivní i jiné než nosní příznaky) a topickou nosní a oční formou (působí rychleji a dosahuje vyšší koncentrace v cílovém orgánu).

Antihistaminika užíváme ve dvou režimech:

U pacientů s intermitentní formou alergické rýmy postačuje symptomatické podávání, při němž využíváme rychlý nástup účinku.

U pacientů s perzistující rýmou a dlouhodobými obtížemi je preferováno soustavné preventivní podávání s využitím nejen symptomatického ale i preventivního antialergického působení.

Pozn.: Profylaktické pravidelné podávání moderní generace antihistaminik…