ORL/3 - Bolest ucha

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AZSU – akutní zánět středního ucha

HCD – horní cesty dýchací

ORL – otorinolaryngologie

VT – ventilační trubička

Definice problému:

Bolest ucha je subjektivní pocit udávaný pacientem a lokalizovaný v okolí ucha. U pacientů dětských prelinguálních usuzujeme na bolest ucha z celkových i místních příznaků a klinického nálezu.

Bolest ucha má nejčastější příčinu v zánětlivém postižení zevního a středního ucha. U dětských pacientů se vyskytuje nejčastěji u akutního středoušního zánětu. V otolaryngologických ambulancích tvoří skupinu až poloviny příchozích pacientů.

Klasifikace onemocnění:

Bolest lokalizovaná do ucha může být otogenní a neotogenní. Otogenní bolest lze většinou snadno diagnostikovat vyšetřením zevního ucha, jeho okolí a vyšetřením bubínku. Otogenní bolest je většinou ostrá, lokalizovaná do zevního zvukovodu nebo jeho těsného okolí. Neotogenní bolest je většinou tupá, lokalizovaná do celé oblasti ucha s udáváním bolesti ještě v jiné části hlavy nebo krku. Neotogenní bolest je zprostředkována krčními nervy a její původ je nutno stanovit klinickým a paraklinickým vyšetřením.

1.1. Otogenní bolest ucha

1.1.1. Infekce:

Zánětlivé postižení kůže a chrupavky boltce (erysipel, perichondritida, absces).

Externí otitida – ohraničená (furunkl zevního zvukovodu), nebo difuzní.

Obturující cerumen.

Bulózní myringitida.

Akutní zánět středního ucha (AZSU) – jeho komplikace:

• meningitida,

• mastoiditida,

• zygomatitida,

• labyrintitida,

• petrositida (Gradenigův příznak),

• mozkový absces,

• epidurální absces.

Chronický zánět středního ucha s/bez cholesteatomu – jeho komplikace:

• akutní exacerbace,

• meningitida,

• mastoiditida,

• zygomatitida,

• labyrintitida,

• petrositida (Gradenigův příznak),

• mozkový absces,

• epidurální absces.

Herpes zooster oticus.

1.1.2. Trauma:

Poranění boltce (otevřené, uzavřené, othematom).

Cizí těleso v zevním zvukovodu s/bez infekce.

Barotrauma.

Akutrauma (bolest z nadměrné intenzity zvuku).

Lacerace kůže zevního zvukovodu či bubínku.

Omrzliny boltce.

Popáleniny boltce.

Zlomeniny spánkové kosti.

1.1.3. Tumor:

Různé nádory ucha s/bez infekce (bazaliom kůže boltce, osteom, karcinom středouší, neurinom akustiku, chemodektom).

1.1. Neotogenní bolest ucha

1.2.1. Přenesená bolest z oblasti polykacích, dýchacích cest a měkkých tkání krku

1.2.1.1. Z oblasti dutiny ústní a faryngu:

Odontogenní:

• růst zubů,

• ortodontie,

• nevyrostlá stolička,

• stav po extrakci zubu,

• zubní kaz,

• zlomeniny kloubu mandibuly,

• luxace mandibuly.

Zánětlivá:

• stomatitis,

• faryngitida,

• tonsilitida,

• peritonsilární absces,

• parafaryngeální absces,

• cizí těleso v hltanu,

• stav po tonsilektomii a adenotomii,

• faryngeální tumor,

• hypofaryngeální a laryngeální tumor.

1.2.1.2. Z oblasti krku:

Lymfadenitida.

Parotitida.

Neuralgie v oblasti krku.

Trauma krční páteře.

Processus styloides elongatus.

1.2.1.3. Z oblasti dýchacích cest:

Rinitida.

Rinofaryngitida.

Rinosinusitida.

1.2.2. Z jiných oblastí:

Psychogenní.

Migréna.

Tumor báze lební.

Neuralgie n. occipitalis mjr.

Neuralgie vláken n. VII.

Neuralgie ggl. pterygopalatinum.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Akutní a chronický zánět středního ucha tvoří nejčastější příčinu bolesti ucha. U dětských pacientů je nejčastější příčinou bolesti ucha akutní středoušní zánět. Do otolaryngologických ambulancí přichází až polovina pacientů s ušním onemocněním. Akutní zánět středního ucha je onemocnění především dětského věku s celoročním výskytem, častější je v podzimních a jarních měsících roku. Druhou nejpočetnější skupinu pacientů s bolestí ucha tvoří pacienti s diagnózou akutního zánětu zevního zvukovodu (otitis externa) je častější u dospělých. Toto onemocnění je typické pro letní měsíce. Ostatní příčiny bolesti ucha se vyskytují podstatně méně často než výše jmenované a celoročně ve všech věkových kategoriích.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, praktického lékaře pro děti a dorost, otolaryngologa, dětská otolaryngologie, foniatrie, otolaryngologické oddělení nemocnice.

Odborný personál:

Praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost, otolaryngolog, dětský otolaryngolog (dle indikované úrovně péče), foniatr.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím dle indikované úrovně péče.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Podstata strukturálních a funkčních změn při akutním středoušním zánětu

 NahoruStrukturální a funkční změny

Akutní zánět středního ucha (AZSU) vzniká nejčastěji přestupem infekce z nosohltanu přes Eustachovu tubu do středoušní dutiny při běžných virových infekcích horních cest dýchacích. Další možností je hematogenní vznik při chřipkových onemocněních a dětských infekčních onemocněních (spála, neštovice apod.). Třetí možností je přestup infekce cestou zevního zvukovodu při perforovaném bubínku. U většiny pacientů při infekci HCD dochází nejdříve k infekci Eustachovy tuby, čímž vzniká podtlak ve středouší a infekce posléze postihuje sliznici středoušní a sliznici mastoidálního výběžku. Nejčastější komplikací akutního středoušního zánětu je akutní mastoiditida, při které dochází k přestupu zánětu ze sliznice na kost přepážek mastoidálního výběžku a k destrukci kosti.

Při zánětu zevního zvukovodu dochází k zarudnutí a zduření kůže v zevním zvukovodu buď difuzně, nebo ohraničeně.

Klinický obraz akutního středoušního zánětu

Klinicky je možno rozdělit akutní středoušní zánět do 4 stadií:

1. Stadium tubární okluze: Dojde ke kolapsu Eustachovy tuby, ve středouší vzniká podtlak, což se projeví zalehnutím ucha, případně bolestivým tlakem. Na bubínku nalézáme zvýrazněné cévy. Infekce se šíří na sliznici středouší a mastoidálního výběžku. U starších dětí a dospělých je možné při vyšetření zjistit převodní nedoslýchavost, která se během rozvoje zánětu stupňuje.

2. Stadium exudace (praesuspurace): Ve středoušní dutině a v mastoidálním výběžku dochází k hromadění zánětlivého exudátu, postupně se vyvíjí přetlak v těchto dutinách a exudát začne vyklenovat bubínek do zvukovodu nejdříve v zadním horním kvadrantu bubínku. Praelinguální děti jsou neklidné, pláčí, kojenci ,,zavrtávají“ hlavu do přikrývky, starší děti a dospělí udávají výraznou bolest ucha nebo hlavy.

3. Stadium supurace: Dochází k bakteriální superinfekci (nejčastěji S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis). Stupňuje se bolest, zvyšuje se tělesná teplota, stoupá tlak na bubínek a později může dojít k jeho perforaci. Při otoskopii nalézáme zarudlý vyklenutý a dekonturovaný (nelze identifikovat krátký výběžek kladívka) bubínek.

4. Stadium reparace: Během několika dnů dochází k ústupu zánětlivých příznaků, normalizuje se otoskopický nález. Bolest ucha ustupuje v okamžiku uvolnění tlaku na bubínek, tedy buď po provedené paracentéze, nebo po jeho spontánní perforaci.

V některých případech, zvláště u pacientů neléčených, nebo u pacientů s imunodefektem může dojít k rozvoji komplikací. Nejčastěji to bývá akutní mastoiditis, která se kromě známek akutní otitidy projeví palpačně citlivým retroaurikulárním zarudnutím a zduřením, odstávajícím boltcem, případně poklesem zadní horní stěny zvukovodu jako důsledku destrukce kosti. Vzácně může dojít k rozvoji abscesů.

Zánět zevního zvukovodu vzniká po vniknutí nečistot do zvukovodu nejčastěji při koupání v letním období (vyloučit cerumen a cizí těleso!). Pacienti přichází k ošetření pro bolest ucha, někdy zvýšené teploty. Při tomto onemocnění je typický bolestivý tlak na tragus a bolest při tahu za boltec. Může být sporá sekrece. Obvykle nebývá současně infekt dýchacích cest.

Diagnostika a diferenciální diagnostika:…