URO/1 - Inkontinence moči

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

BHP – benigní hyperplazie prostaty

ICS – International Continence Society

IM – inkontinence moči

SIM – stresová inkontinence moči

UIM – urgentní ikontinence moči

TVT – tahuprostá vaginální páska (tension free vaginal tape)

TVT-O – tahuprostá vaginální páska zavedená obturátorovým přístupem

 NahoruDefinice onemocnění:

Inkontinence moči (IM) je stavem (symptomem) jakéhokoli úniku moči (ICS – International Continence Society). Vyskytuje se u řady vrozených i získaných onemocnění, z nichž některé jsou systémové nebo vůbec nemusí souviset s močovým ústrojím.

 NahoruPatofyziologie:

Příčiny IM (dle etiopatogeneze) jsou tedy různorodé (morfologické, funkční a jiné):

1. Morfologické příčiny: extrofie močového měchýře, ektopie ureteru, epispadie uretry, subvezikální obstrukce (striktura uretry, BHP, karcinom prostaty, karcinom uretry), cystolitiáza, cystitida, tumor měchýře, descenzus pánevního dna.

2. Funkční příčiny: non-neurogenní, neurogenní (kongenitální – spinální dysrafizmy, získané traumatické – míšní trauma, trauma CNS, trauma pánevního plexu po operaci v malé pánvi, získané non-traumatické – syndrom natažené míchy, nádory a infekce CNS, m. Parkinson, sclerosis multiplex, endokrinopatie – DM, tyreopatie.

3. Jiné příčiny (většinou přechodné): komatózní stavy, imobilizace pacienta, cévní mozkové příhoda, obstipace, vliv léků (hypnotika, diuretika, anticholinergika, spasmolytika, antiparkinsonika, alfa-lytika, alfa-mimetika) a prostředí.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

V zájmu sjednocení klasifikace, diagnostiky a léčby IM se v současné době doporučuje užívat klasifikace ICS.

Podle této klasifikace se rozlišuje inkontinence uretrální: urgentní (únik moče je spojen s naléhavým nucením na moč: může být buď motorická – způsobená stahy svalu měchýře – detruzoru nebo senzorická – způsobená hypersenzitivitou receptorů detruzoru, např. při nádoru močového měchýře, cystitidě či cystolitiáze), stresová – únik moči je mimovolní při zvýšení nitrobřišního tlaku bez současné kontrakce detruzoru s možností objektivního průkazu, reflexní – u pacientů s patologickým neurologickým nálezem, kdy nemocný nemívá nucení na močení a únik je způsoben hyperreflexií detruzoru a inkontinence z přetékání (tzv. paradoxní ischurie) – což je mimovolní únik moči při přeplněném močovém měchýři.

Inkontinence extrauretrální je vrozená (exstrofie, ektopický ureter) nebo daná píštělemi (ureterální, vezikální, uretrální).

Výše uvedenému rozdělení většinou odpovídá i klinický obraz onemocnění, tedy to, co pacienta většinou k lékaři přivede.

Pro hodnocení stupně postižení stresovou inkontinencí se v klinické praxi ujala klasifikace dle Ingelmanna – Sundberga:

1. stupeň je charakterizován únikem moči po kapkách při kašli, smíchu, kýchnutí a zvedání těžkých předmětů. K úniku moči dochází jen v situacích spojených s poměrně náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. Moč uniká jen intermitentně.

2. stupeň – moč uniká v situacích, kdy je podstatně nižší vzestup intraabdominálního tlaku, než při stupni prvním. Např. při běhu, chůzi, chůzi po schodech a lehčí fyzické práci.

3. stupeň – k úniku moči dochází již při velmi nízkém vzestupu intraabdominálního tlaku. Moč uniká téměř permanentně při pomalé chůzi či i v klidu ve vzpřímené poloze.

Nedostatkem výše uvedené klasifikace ovšem je subjektivismus, proto se doporučuje k rozlišení inkontinence používat řadu dotazníků a metod k objektivnímu určení množství uniklé moči – to však již náleží do kompetence specializovaného lékaře – urologa.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Frekvence a důvody výskytu IM se mění s věkem a liší se u obou pohlaví. Každá druhá žena, včetně mladých žen, má během života potíže s udržením moče. Např. incidence stresové IM se odhaduje 0,1–0,2 %, prevalence na 21 % u multipar a 5 % u nulipar. Urgentní IM se vyskytuje rovnoměrně ve všech věkových skupinách, stresová IM častěji u rodivších žen, a ve věku 45–55 let. Asi polovinu všech případů inkontinence u žen představují případy čisté stresové inkontinence, ve 20 % případů se vyskytuje stresová inkontinence v kombinaci s urgentní, asi ve 30 % je čistá urgentní inkontinence.

U mužů je nejčastější příčinou operační výkon na prostatě, incidence IM po prostatektomii pro benigní hyperplázii prostaty (BHP) se udává 0,5–10 % a po radikální prostatektomii mezi 5–35 %.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, praxe odborného lékaře – geriatr, urolog, gynekolg, urogynekolg, dětský urolog – urologické, gynekologické, geriatrické oddělení nemocnice.

 NahoruOdborný personál:

Praktický lékař, geriatr, urolog, gynekolg, urogynekolg, dětský urolog.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Postupně se zhoršující úniky moči:

• SIM – závislost na počtu porodů, smíchu, kašli, fyzické námaze

• UIM – nucení na močení, velké urgence, při nevyhovění končící únikem moče

• smíšený typ inkontinence moči – kombinace výše uvedených příznaků

• stavy po operacích (uvedeno níže)

Některá z forem IM – objektivně prokázaná.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření u IM na úrovni praktického lékaře, geriatra:

• anamnéza,

• klinické vyšetření (včetně vyšetření zevního genitálu: možný pokles pánevních orgánů, malformace a vrozené vady, zánětlivé afekce a nádory), samozřejmě včetně vyšetření per rectum či per vaginam,

• vyšetření moči chemicky a vyšetření močového sedimentu: nález krve a bílkoviny v moči musí být považován za závažný a musí následovat vyšetření urologem, stejně tak recidivující infekce dolních močových cest,

• mikrobiologické vyšetření moči: každá bakteriurie musí být vyšetřena urologem,

• biochemické vyšetření séra: renálních funkcí (urea, kreatinin) a prostatického specifického antigenu u mužů (včasná diagnostika karcinomu prostaty),

• sonografické vyšetření (stav horních močových cest, opakované měření postmikčního rezidua v močovém měchýři).

Další vyšetření (speciální) provádí urolog či urogynekolog:

• u žen gynekologické vyšetření (není-li pacientka kontrolována pravidelně),

• u mužů vyšetření včetně per rectum – k vyloučení podezření na karcinom,

• u dětí náleží specializované vyšetření dětským urologům či nefrologům

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Zásadní je odlišit jednotlivé typy inkontinence, zejména urgentní a stresovou. K základním vyšetřením (viz výše) doplňuje: jen pomocnou funkcí dotazník dle Gaudenze, funkční sonografii transperineální (introitální), fakultativně rentgenologické (cystouretrografie v předozadní projekci či mikční) a instrumentální vyšetření (kalibrace uretry, cystoskopie), test vážení vložek aj. Speciální urologické vyšetření zahrnuje též vyšetření urodynamické (uroflowmetrie, cystometrie, profilometrie, elektromyografie). Léčba IM se indikuje na základě všech nálezů.

Léčba urgentní IM:

• farmakologická (parasympatolytika, spasmolytika, beta-mimetika, alfa-lytika, inhibitory prostaglandinů, hormonální preparáty – estrogeny – po dohodě s gynekologem, analoga vazopresinu, lokální anestetika aplikovaná intravezikálně, antagonisté kalcia) – relaxace detruzoru, zlepšení výtokových poměrů z měchýře, analgetický efekt,

• operační (v této indikaci se provádějí např. augmentační enterocystoplatiky zvětšující kapacitu močového měchýře apod.),

• reflexní (vaginální, rektální či míšní elektrostimulace, vytvoření podmíněného reflexu zajišťujícího kontinenci využívá biologická zpětná vazba – tzv. "biofeedback“).

Léčba reflexní IM:

• farmakologická (myorelaxancia, polysynaptické inhibitory, alfa-lytika) – relaxace detruzoru, oblasti hrdla močového měchýře a příčně pruhovaného svěrače uretry,

• intermitentní (auto)katetrizace,

• biologická zpětná vazba ("biofeedback“),

• blokáda n. pudendus,

• neuromodulace,

• míšní stimulace.

Léčba stresové IM:

• nechirurgická (rehabilitace – cvičení pánevního dna, vaginální stimulace, alfa-mimetika – tonizace oblasti uretry a příčně pruhovaného svěrače, beta-lytika, inhibitory zpětného vychytávání…