VARIA/2 - Předoperační vyšetření

3.15.2

VARIA/2 - Předoperační vyšetření

Doporučený postup pro praktické lékaře

 NahoruA. Identifikační údaje

 NahoruB. Věcný rámec standardu

 NahoruC. Proces

(viz vývojový diagram 1)

Co by mělo splňovat předoperační vyšetření:

 NahoruCíle předoperačního vyšetření

1. Zhodnotit celkové riziko operačního výkonu.

2. Rozhodnout, zda je vhodné či nutné ke snížení rizika operaci odložit.

3. Navrhnout případná opatření ke snížení rizika.

4. Upozornit na hrozící komplikace.

Operaci indikující lékař pak musí porovnat předpokládané riziko výkonu s rizikem odkladu nebo úplného odstoupení od výkonu.

Rizika vyplývající z charakteru operačního výkonu

Rizika operačního výkonu spočívají v zátěži hemodynamiky výraznými výkyvy krevního tlaku při ztrátách a přesunech tělesných tekutin, kolísání sympatického tonu, kardiodepresivním vlivu některých anestetik a analgetik. Operace urgentní mají až čtyřikrát větší mortalitu než výkony plánované. Výkony trvající déle než 5 hodin mají vyšší riziko. Předpoklad, že epidurální a spinální anestezie jsou bezpečnější než celková anestezie, není dostatečně podložen. U obou metod dochází k rozšíření venózního řečiště a nemocní jsou ohroženi snížením minutového výdeje a hypotenzí, zvláště nebezpečné to je u nemocných s významnou aortální stenózou, hypertrofickou kardiomyopatií, diabetickou polyneuropatií a závažnou stenózou karotid.

Podle typu výkonu je možno operace rozdělit podle výše operačního rizika takto:

1. Vysoké riziko (13 % komplikací): operace velkých cév, rozsáhlé výkony ortopedické, nitrohrudní a intraperitoneální, zvláště pokud lze předpokládat větší krevní ztráty.

2. Střední riziko (8 % komplikací): menší výkony intraperitoneální, karotická endarterektomie, operace prostaty.

3. Malé riziko (1–2 % komplikací): menší endoskopické operace, malé výkony na hlavě a krku, operace katarakty, operace prsu.

 NahoruVěk a operační riziko

Lépe než s věkem koreluje operační riziko s počtem komplikujících onemocnění. Přesto věk přes 70 let značí samostatný rizikový faktor pro větší operační výkon. Specificky zvýšené riziko mají nemocní s demencí, kde operační mortalita dosahuje až 45 %. V rozvaze indikace k chirurgickému výkonu je vhodné vzít v úvahu, že asi u 12 % nemocných starších 60 let se po celkové anestezii trvající déle než 2 hodiny objevuje přetrvávající kognitivní pooperační dysfunkce. Rizikovým faktorem je zejména již prodělaná mozková cévní příhoda.

Význam laboratorních a pomocných vyšetření pro stanovení operačního rizika

 NahoruLaboratorní a pomocná vyšetření

Laboratorní vyšetření hrají ve stanovení rizika podružnou roli. Některé práce dokazují, že jenom 5,9 % provedených laboratorních testů mělo význam pro změnu postupu v předoperační přípravě a všechny významné patologické odchylky bylo možno na základě kvalitního klinického vyšetření předpokládat.

Krevní skupinu je nejvhodnější vyšetřit na transfúzní stanici, která s chirurgickým pracovištěm, plánujícím výkon, přímo spolupracuje. Jinak se většinou stejně stanovuje, pro obavu z možné záměny, znovu.

Základní a nejdůležitější metodou při předoperačním vyšetření zůstává pečlivá anamnéza a fyzikální nález. Spektrum pomocných vyšetřovacích metod by mělo být určeno individuálně na základě rizik vyplývajících z typu výkonu a přidružených onemocnění. Je vhodné si uvědomit, že předoperační vyšetření může pro nemocného znamenat setkání s lékařem po mnoha letech, a je tedy nezbytné se na některé symptomy, zvláště z kardiální oblasti, aktivně ptát.

Rizika vyplývající z přidružených onemocnění:

1. Kardiovaskulární onemocnění

   1. Ischemická choroba srdeční

      U ischemické choroby srdeční je vhodné odpovědět na 3 základní otázky:

      1. Jak velká oblast myokardu je v ohrožení ischemií.

      2. Jaká zátěž vyvolá symptomatologii.

      3. Jaká je funkce levé komory.

      Nejobávanější srdeční komplikací je perioperační infarkt myokardu. Má vysokou mortalitu a až v 90 % probíhá bez klinických příznaků. Rizikem jsou zejména dlouhodobé poklesy krevního tlaku během výkonu. Není-li přítomna anamnéza ICHS, vzniká peroperační koronární příhoda asi v 0,1 % případů, u nemocných s prodělaným infarktem myokardu v anamnéze je to však již u výkonů s vyšším rizikem kolem 5 %. Vzhledem ke změně strategie léčby akutního infarktu i lepší perioperační anesteziologické péči toto procento však klesá. Infarkt do jednoho měsíce od vzniku představuje i nadále vysoké riziko. Již ale neplatí dřívější pravidlo, že elektivní výkon by se měl odložit na dobu delší než 6 měsíců, ale je vhodné operovat za dobu delší než 6 týdnů. Podobně velké riziko představuje nestabilní angina pectoris. Perioperační infarkt myokardu hrozí až u 28 % nemocných.

      Složitější je odhad rizika u nemocných s chronickou formou anginy pectoris. Anginózní obtíže, které limitují nemocného při chůzi do 1. patra či po krátké pomalé chůzi po rovině, představují vysoké riziko. Pro pacienty schopné absolvovat ergometrické vyšetření je možno výkonnost objektivněji kvantifikovat. Pokud není nemocný schopen ergometrického vyšetření, navrhuje řada autorů další vyšetření, jako je thaliová scintigrafie myokardu nebo dobutaminová echokardiografie. Metxaax;nalýza těchto studií však neprokazuje velkou předpovědní výhodu těchto testů z hlediska perioperačních komplikací. Jsou k dispozici i velmi jednoduché klinické ukazatele, např. schopnost snést dvouminutovou zátěž s TF 100 min. nebo schopnost vyjít 2 patra bez příznaků. Nemocní, kteří nejsou schopni tolerovat tyto zátěže, mají významně zvýšené riziko komplikací. Testování zátěžovými testy (thaliová scintigrafie, zátěžová dobutaminová echokardiogafie) by mělo být použito jen u symptomatických nemocných, kde je špatně hodnotitelné EKG (raménkové blokády) a kde anamnéza je obtížná, např. při nuceném omezení hybnosti z jiných než kardiovaskulárních příčin. U zvláště rizikových nemocných z hlediska závažnosti ischemické choroby srdeční je možno provést i koronární angiografii s úvahou o možné koronární rekonstrukci před plánovaným rizikovým operačním výkonem. Jedná se zejména o nemocné s nestabilní anginou pectoris, reziduální těžší anginózní symptomatologií po nedávno prodělaném infarktu myokardu, významnou ischemickou symptomatologií při malé zátěži prokázanou klinickým vyšetřením nebo zátěžovými testy. Před velmi rizikovým výkonem např. na aortě je vhodné doplnit koronární aniografií i u nemocných, kde neinvazivní přístup přinesl rozporné výsledky.

      Výskyt perioperačního infarktu myokardu je možno snížit podáváním betablokátorů, důslednou monitorací vitálních funkcí během výkonu a delší monitorací v pooperačním období. Betablokátory je vhodné podat již několik týdnů před elektivním výkonem ve stoupající dávce tak, aby klidová TF se pohybovala mezi 50–60/min. Jsou také prvním lékem volby k úpravě před operací zjištěné hypertenze. Provedená revaskularizace aortoko ronární rekonstrukcí snižuje riziko nekardiálního výkonu. Protektivní vliv koronární angioplastiky nebyl přesvědčivě doložen.

      Pokud je výkon odložitelný, ale relativně spěchá, jako např. u potenciálně operabilního maligního onemocnění, je možno uvažovat o operaci mezi 4.–6. týdnem po IM.

      U nemocných s ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou výrazněji anemičtí, je vhodné doplnit hematokrit k hodnotám kolem 0,30.

   2. Srdeční selhání

      Nemocní s projevy srdeční nedostatečnosti jsou ohroženi především pooperačním plicním edémem. Riziko zvyšují anamnestické údaje o srdečním selhávání a klinicky zjistitelné známky srdeční nedostatečnosti. Nemocní ve funkčním stadiu NYHA II-III mají pooperační plicní edém v 6 %, zatímco ve funkčním stadiu IV je to až 25 % nemocných. Ejekční frakce se jeví jen jako doplňující faktor ke klinicky zjistitelným údajům. Vhodné je opět u těchto nemocných invazivně sledovat hemodynamické parametry, minimálně arteriální a centrální žilní tlak, eventuálně i tlaky v malém oběhu, a podle těchto parametrů balancovat objemy podaných tekutin.

   3. Chlopenní vady

      Nemocní s chlopenními vadami nebo náhradou chlopně jsou v pooperačním období nejvíce ohroženi srdečním selháním, poruchami rytmu a systémovou embolizací. Speciální riziko představují nemocní s těsnou a aortální stenózou, zvláště je-li symptomatická. Tito nemocní by měli podstoupit operaci vady před nekardiálním chirurgickým výkonem. Nemocní s mitrální stenózou musejí mít zajištěnu dostatečnou kontrolu srdeční frekvence, aby se zabránilo přílišné tachykardii. Riziko vynechání antikoagulační léčby u nemocných několik dní před nekardiální operací je únosné a nevede k významnému vzestupu tromboembolických komplikací. INR začíná klesat 12–36 hodin po podání poslední dávky Warfarinu. Zdá se, že hodnota INR nižší než 1,5 je provázena přijatelným rizikem peroperačního krvácení. Těchto hodnot INR se zpravidla dosahuje dosahuje za 4–5 dní po vysazení Warfarinu. Pacienti s vysokým rizikem, jako jsou např. nemocní s náhradou mitrální chlopně s fibrilací síní, by měli být před operací hospitalizováni a léčeni v perioperačním období heparinem. Nezbytné je nezapomínat na profylaktické podání antibiotik dle zásad prevence bakteriální endokarditidy.

   4. Kardiomyopatie

      Zvláštní problém představuje hypertrofická kardiomyopatie. Je třeba předejít snížení objemu cirkulující krve, a zabránit tak redukci diastolického objemu levé komory, což může vést ke zvětšení stupně obstrukce a snížení minutového objemu srdečního. Onemocnění dilatační kardiomyopatií je třeba posuzovat z pohledu stupně srdečního selhání.

   5. Vrozené srdeční vady

      Nemocného s vrozenou srdeční vadou nejvíce ohrožuje infekce, proto je potřeba dodržet doporučení k prevenci bakteriální endokarditidy. Sekundární polyglobulie u nemocných s pravolevým zkratem je spojena se zvýšeným nebezpečím krvácivých projevů. Nebezpečí krvácení může být sníženo redukcí hematokritu na 50–55 %.

   6. Arteriální hypertenze

      Klinická data dokazují, že operační riziko se nezvyšuje, pokud systolický tlak není vyšší než 180 mmHg a diastolický tlak nepřekračuje hodnoty 110 mmHg. Pokud se tedy nejedná o těžší formu hypertenze, není třeba operaci z těchto důvodů odkládat. V perioperačním období se u hypertoniků objevují častěji jak vzestupy (25 %), tak poklesy (30 %) krevního tlaku, které mohou vyústit v…