VARIA/3 - Chronická rána

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

BFGF – Basic Fibroblast Growth Factor

EGR – Epidermal Growth Faktor

IL 1 – interleukin 1

IL 2 – interleukin 2 – aktivuje granulocyty a proliferaci fikroblastů

MMP – matrix – metaloproteinasa

PDGF – Platelet Derivated Growth Factor

TGF – Transforming Growth Factor – inhibuje růst fibroblastů a keratinocytů, působí chemotakticky na monocyty a makrofágy

TNF – Alfa-tumor Necrosis Factor – podporuje neovaskularizaci a zánětlivé procesy

Definice onemocnění:

Chronická rána – defekt kožního krytu, který se spontánně nezhojí do 8 týdnů.

Chronické rány mohou vzniknout z rány akutní na podkladě poruchy cévního řečiště (jak arteriálního, tak venózního), metabolických poruch, autoagresivních chorob, infekce a záření.

Nelze opomenout ani exulcerované tumory. Poškození cév nejrůznější etiologie vede k tkáňové ischemii, poruše tkáňového metabolizmu, zastavení migrace neutrofilních granulocytů a makrofágů do rány, naopak se zvyšuje hladina cytokinů, a tím pádem i produkce proteáz (MMP). Tím dochází k další poruše migrace buněk. Chronicita rány se tak prohlubuje.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Dle hloubky postižení rozdělujeme rány dle Knightona:

1. povrchová rána epidermis, obnažená dermis

2. hluboká rána – zasahuje do subcutis

3. postižení fascií

4. postižení svalstva

5. postižení kostí a šlach a vazů

6. postižení tělních dutin

V současnosti je preferováno kratší čtyřstupňové dělení.

Fyziologie procesu hojení probíhá kaskádovitě a lze ji schematicky rozdělit do třech etap:

1. zánětlivá – exudativní fáze

2. proliferační

3. epitelizační a maturační (diferenciační)

 NahoruZánětlivá – exudativní fáze:

Prvním krokem (zejména u akutních ran) je zastavení krvácení. Z poškozených buněk se uvolňují vazokonstriktory. Agregací trombocytů dochází k provizornímu uzavření porušených cév. Aktivací kaskády srážení krve dochází k tvorbě fibrinové sítě. Tato fáze probíhá během prvních 10 minut. Vlastní zánětlivá fáze probíhá asi 3 dny a nastupuje hned po hemostáze vazodilatací a exudací. (Spouštěcí látkou je histamin, serotonin a kinin z poškozených buněk). V tkáni v okolí poranění vzniká edém, zarudnutí, zvýšená teplota a bolestivost – tedy klasické známky zánětu. V rámci zánětlivé reakce dochází k migraci leukocytů, které jsou schopny fagocytovat tkáňový detritus i bakterie. Pro metabolické pochody fagocytu a usmrcování bakterií uvnitř fagocytu je nutné dostatečné zásobování tkáně kyslíkem. V iniciální fázi zánětu převažují neutrofilní granulocyty, o 24 hodin později se objevují ve větším množství monocyty, které se přeměňují na makrofágy. Makrofágy se účastní fagocytózou na debridementu rány, secernují proteolytické enzymy (kolagenázu, elastázu, aktivátor plazminogenu), cytokiny (IL 1, IL2, TNF alfa) a růstové faktory (TGF bFGF, EGF, PDGF). Při masivní infekci rány se zánětlivá fáze prodlužuje. U chronické rány je typická přítomnost nekrotické tkáně.

 NahoruProliferační fáze:

Za regulace cytokinů a růstových faktorů dochází k migraci a proliferaci buněk, která vede k neovaskularisaci a tvorbě granulační tkáně. Novotvorba cév vychází z intaktních cév v okolí rány tvorbou kapilárních kliček. Nově tvořené kapiláry jsou málo odolné proti mechanickému zatížení. V tvořící se granulační tkáni mají převahu fibroblasty, které produkují kolagen a proteoglykany.

Epitelizační a maturační (diferenciační) fáze:

V této fázi dochází ke kontrakci rány smršťováním fibril kolagenu i myofibroblastů, které vznikly z fibroblastů. Epitelizace rány je těsně spjata s fungováním granulační tkáně jednak sekrecí chemotaktických signálů, jednak vlhká granulační tkáň umožňuje lehčí migraci keratinocytů. Velmi důležitý je postup epitelizace z okrajů rány, daný velkou mitotickou aktivitou bazálních vrstev epidermis v okrajích rány. Zároveň při povrchnějším postižení kůže je možná epitelizace z ložisek podél kožních adnex.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Chronickými ranami bývají postižení zejména starší lidé. Vzhledem ke zvyšujícímu se průměrnému věku populace bude chronických ran přibývat. Pro výskyt a průběh chronických ran mají význam jednak systémové faktory:

• věk pacienta,

• přidružená onemocnění – např. diabetes mellitus, cévní onemocnění, artróza atd.,

• stav výživy,

• anémie,

• imunitní stav organizmu,

• onkologické onemocnění,

• abusus.

Z místních faktorů jsou to především:

• porucha hemodynamiky,

• rozsah a hloubka rány,

• mikrobiání infekce,

• lokalizace rány,

• psychologické faktory,

• kvalita ošetřovatelské péče.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

S nutností ošetřovat a léčit chronické rány se setkávají lékaři a ošetřovatelský personál ve všech oblastech medicíny jak ambulantního, tak lůžkového typu, zejména na geriatrických odděleních, u praktického lékaře, na internách, v léčebnách dlouhodobě nemocných, na kožních odděleních a v ambulancích a chirurgických a plasticko-chirurgických pracovištích.

Odborný personál:

Vzhledem k časté frekvenci chronických ran ve vyšších věkových kategoriích:

• praktický lékař pro dospělé,

• internista,

• geriatr,

• chirurg,

• plastický chirurg,

• dermatovenerolog,

• cévní chirurg,

• onkolog,

• ortoped.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídá výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

Nehojící se defekt kožního krytu více jak 4 týdny.

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Exaktní objasnění procesu vzniku defektu včetně …