VARIA/5 - Syndrom spánkové apnoe

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AHI – epizoda apnoe/hypopnoe za hodinu (index AHI)

BiPAP – podpůrná ventilace pomocí dvojúrovňového přetlaku v dýchacích cestách; přístroj, který umožňuje nastavení rozdílného inspiračního i exspiračního tlaku

CMP – cévní mozkové příhody

CNS – centrální nervová soustava

CPAP – přístroj umožňující léčbu trvalým přetlakem

EEG – elekroencefalografie

EMG – elektromyografie

FESS – endonazální endoskopická ethmoidektomie

GA – genioglossus advancement

h.c.d. – horní cesty dýchací

ICHS – ischemická choroba srdeční

ORL – otorynolaryngologie

RFTA – radiofrekvenční řízená ablace kořene jazyka, skořep nosních či měkkého patra

SAS – syndrom spánkové apnoe

UPPP – uvulopalatofaryngoplastika

Charakteristika onemocění:

Syndrom spánkové apnoe (SAS) patří mezi jednu z nejčastějších poruch dýchání ve spánku, je nejčastější příčinou denní spavosti.

Syndrom spánkové apnoe (SAS) je dán frekvencí apnoe a hypopnoe za hodinu a jejich délkou. Jednota je v délce apnoe/hypopnoe 10 sekund a frekvence za hodinu je považována za patologickou již od 5 apnoe/hypopnoe za hodinu (index AHI).

Definice onemocnění:

Syndrom spánkové apnoe je soubor příznaků a chorobných stavů, které vznikají na základě opakovaných apnoických pauz a/nebo hypopnoí během spánku.

Tíže onemocnění je dána počtem respiračních událostí – AHI/hodinu spánku:

AHI 5–15 lehký

AHI 15–30 středně těžký

AHI ≥ 30 těžký

 NahoruPatofyziologie:

Parciální nebo úplný uzávěr horních cest dýchacích (h.c.d.), tedy hypopnoe nebo apnoe, vzniká, když síly udržující dostatečný průsvit h.c.d. jsou slabší než síly působící uzavření h.c.d. (hypertrofické tkáně v okolí a negativní tlak v inspiriu). Průsvit udržují svaly, jejichž aktivita klesá ve spánku a může být inhibována dále některými patologickými stavy (hyperkapnií, hypoxií, svalovým onemocněním atd.). Pokud není kontrakce dilatátorů h.c.d. správně synchronizovaná s aktivitou bránice, může dojít ke kolapsu díky negativnímu inspiračnímu tlaku. U nemocných se SAS jsou většinou přítomna anatomická zúžení h.c.d. (zvětšené tonsily, prodloužené měkké patro, makroglosie, depozita tuku v laterálních oblastech krku, mikrognacie a nebo změny sliznice h.c.d. (např. myxedém, akromegalie, nádorová infiltrace, mukopolysacharidoza, faryngitis kuřáků).

K tomu přispívá větší incidence obezity horní poloviny trupu u mužů a uplatňuje se nepříznivý účinek mužských pohlavních hormonů a možný ochranný vliv ženských pohlavních hormonů. U obezity se projevuje i fakt, že nemocní mají menší plicní objemy, zvláště funkční residuální kapacitu, která nepřímo ovlivňuje velikost h.c.d. Tonus dilatačních svalů v h.c.d. je významně snížen vlivem diazepamu a ethylalkoholu. Obě tyto látky mají tlumivý účinek i na retikulární aktivační systém, čímž zvyšují práh probuzení a apnoe činí delšími.

Nosní obstrukce zvyšuje počet apnoických epizod. Gravitační síly snižují průřez h.c.d. v poloze těla naznak.

Apnoe a hypopnoe zakončují probouzecí reakce, kdy dochází k obnově průchodnosti h.c.d. Po probouzecí reakci obvykle nenásleduje trvalá bdělost, nemocný opět ihned usíná. Probouzecí reakce však zhoršují architekturu spánku, spánek je fragmentován. Při obnově průchodnosti h.c.d. dochází ke kompenzační hyperventilaci, k úpravě vzniklé hypoxie a hyperkapnie.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Apnoe se rozdělují na obstruktivní (vyvolané obstrukcí v horních cestách dýchacích), centrální (původ v CNS) a smíšené.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Prevalence syndromu spánkové apnoe (SAS) je 5–8 % z celé populace podle různých epidemiologických studií. Nejvyšší prevalence je mezi muži ve věku 40–59 let.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře, internisty, kardiologa, psychiatra, ORL apod. – první kontakt s pacientem postiženým SAS.

Ambulance spánkového apnoického syndromu (spánková laboratoř, spánkové centrum) = multioborová jednotka zabývající se poruchami dýchání ve spánku.

Odborný personál:

Personál spánkové laboratoře či spánkového centra vedený lékařem akreditovaným Českou společností pro výzkum spánku a spánkovou medicínu.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Chrápání, intermitentní (explozivní) chrápání, partnerem zaznamenané apnoické pauzy, nekvalitní noční spánek, noční probouzení, pocit neosvěživého nočního spánku, denní únava, denní somnolence, ranní pocit sucha v ústech, ranní cefalea, slina na polštáři, poruchy paměti – zvláště v oblasti výbavnosti, soustředění, duševní poruchy – zvláště deprese, snížená výkonnost, poruchy potence, anamnestický údaj o nedávném přírůstku váhy, nadměrném užívání hypnotik, alkoholu.

U dětí navíc nesoustředění, hyperaktivita a noční pomočování.

 NahoruObjektivní nález:

Často obezita, zejména obezita horní poloviny těla (tzv. mužský typ), krátký široký krk (nejdůležitější antropometrický údaj), prodloužené měkké patro, velká uvula, zvětšený kořen jazyka, zvětšené tonzily, zkrácená mandibula. U dětí navíc typicky zvětšené adenoidní vegetace.

Sdružené choroby: Častější je společný výskyt s hypertenzní nemocí, plicní hypertenzí, ICHS, CMP, hypofunkcí štítnice a akromegalií.

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

1. Klinický obraz (chrápání, apnoické pauzy, nekvalitní noční spánek, noční probouzení, denní únava, denní somnolence, ranní pocit sucha v ústech, ranní cefalea, poruchy paměti, soustředění, deprese, poruchy potence.

2. Anamnéza.

3. Přítomnost dalších příznaků charakteristických pro SAS.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruPostup péče

Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění:

Neodkladné stavy nejsou časté. Při monstrózní obezitě a těžkém SAS (zejména při respiračním infektu nebo jiné komplikující chorobě) nutno zahájit bezodkladně léčbu trvalým přetlakem – CPAP, BiPAP (viz dále) nebo podpůrnou ventilaci nebo v extremních situacích i umělou endotracheální ventilaci. Hospitalizace je nezbytná. Lékař prvního kontaktu při podezření na SAS doporučuje pacienta na pracoviště, které může SAS diagnostikovat. Nemocnice, která není pro diagnostiku SAS vybavena, žádá vyšetření v jiném zařízení.

 NahoruDiagnostika, diferenciálně diagnostický postup:

Diferenciálně diagnosticky musíme vyloučit primární a sekundární hypersomnie.

Rozhodování o léčbě musí být založeno na dokonalé diagnóze. Typická anamnéza ani objektivní nález nestačí pro stanovení diagnózy SAS. K tomu je třeba celonoční monitorování. Jedná se o souběžnou registraci proudu dýchaného vzduchu před nosem a ústy, dýchacích pohybů, saturace hemoglobinu kyslíkem, polohy těla a EKG (minimální konfigurace monitorování). Vhodná je též registrace dýchacích zvuků, EEG, EMG brady a svalů dolních končetin a pohybu očí (polysomnografie). U dětských pacientů je většinou nezbytná kompletní polysomnografie. Závěr vyšetření musí minimálně obsahovat informaci o počtu apnoí a hypopnoí za 1 hodinu spánku/registrace, o počtu poklesů saturace větších než 3 % za hodinu, o bazální saturaci, o…