Vzor A: Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb

Stáhnout vzor

dle § 18 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Údaje o žadateli (fyzické osobě):

Jméno, příjmení, titul: ...............................................................................................
Rodné příjmení: .........................................................................................................
Státní občanství: ........................................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu:

obec ............................................................... část obce ............................................
ulice .......................................... č.p./č.o. .......................... PSČ .............................
Stát .............................................................................................................................

(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR.)

Datum a místo narození: ...........................................................................................
Telefon ^*) : ............................................... e-mail: ^*).....................................................
IČO (bylo-li přiděleno): .............................................................................................

Adresa pro doručování písemností ^*) :

obec ................................................................ část obce ...........................................
ulice ..................................................... č.p./č.o. ..................... PSČ ........................

Odborný zástupce (je-li/musí-li být ustanoven v souladu s ust. § 12 odst. 2 a 3 zákona o zdravotních službách, je-li více odborných zástupců, uveďte všechny):

Jméno, příjmení, titul: ................................................................................................
Rodné příjmení: .........................................................................................................
Státní občanství: .........................................................................................................

Adresa místa trvalého pobytu:

obec ............................................................... část obce ............................................
ulice .......................................... č.p./č.o. .......................... PSČ .............................
Stát .............................................................................................................................

(Osoby bez trvalého pobytu na území ČR uvedou adresu bydliště mimo území ČR vč. uvedení státu, příp. adresu místa hlášeného pobytu na území ČR.)

Datum a místo narození: .............................................................................................
Telefon ^*) : ............................................... e-mail ^*) ......................................................

Adresa místa/míst poskytování zdravotních služeb (v případě zdravotnické záchranné služby, zdravotnické dopravní služby nebo přepravy pacientů neodkladné péče uveďte místa jednotlivých pracovišť, v případě poskytování domácí péče uveďte místa kontaktních pracovišť):

obec ............................................................... část obce ............................................
ulice .......................................... č.p./č.o. .......................... PSČ .............................
Telefon:...................................

Pro každé jednotlivé místo poskytování zdravotních služeb uveďte:

Formu zdravotní péče: (nehodící se škrtněte)

Obory zdravotní péče:

(dle zákona č. 95/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 185/2009 Sb., ve znění pozdějších předpisů, zákona č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, nařízení vlády č. 31/2010 Sb. a vyhlášky č. 55/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů)

....................................................................................................................................

Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby: (nehodící se škrtněte)

léčebně rehabilitační péče

lázeňská léčebně rehabilitační péče

ošetřovatelská péče

paliativní péče

lékárenská péče

zdravotnická záchranná služba

zdravotnická dopravní služba

přeprava pacientů neodkladné péče

Datum, k němuž žadatel hodlá zahájit poskytování zdravotních služeb:
(tento údaj je nezbytně nutné vyplnit)

1. dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb

2. jiné datum................................................................................

Doba, po kterou žadatel hodlá poskytovat zdravotní služby:

(vyplní pouze žadatelé, kteří žádají o udělení oprávnění na dobu určitou): .........................

Rodné číslo ^*) :

(Doplňte pouze, pokud požadujete, aby výpis z rejstříku trestů podle dle ust. § 13 odst. 3 zákona o zdravotních službách zajistil pro účely správního řízení správní orgán příslušný k vydání oprávnění k poskytování zdravotních služeb.)

Prohlašuji, že všechny uváděné údaje jsou pravdivé, úplné a nic není zamlčeno. Jsem si vědom/vědoma právních následků vyplývajících z uvedení nesprávných nebo neúplných údajů (§ 21 odst. 1 zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů).

Dne:............................................

Poznámka:
Vydání rozhodnutí o oprávnění k poskytování zdravotních služeb podléhá dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, správnímu poplatku ve výši 1 000,– Kč. Správní poplatek lze uhradit na číslo účtu: 4050005019/6800, VS 4501100000, SS 50001311 nebo v hotovosti na Krajském úřadu Kraje Vysočina.

Žádost o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb

dle § 18 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

Údaje o žadateli (právnické osobě) :

Obchodní firma (název): ................................................................

Adresa sídla:

Obec ............................................................... část obce ............................................
ulice .......................................... č.p./č.o. .......................... PSČ .............................

Místo usazení podniku nebo organizační složky podniku právnické osoby v ČR (vyplní pouze žadatelé se sídlem mimo území ČR.) .........................................................

Telefon ^*) :............................................... e-mail ^*) : ...................................................

IČO (bylo-li přiděleno): .....................................

Údaje o zřizovateli: ^**)

Název:...........................................................................................

Adresa sídla:

obec ............................................................... část obce ............................................
ulice .......................................... č.p./č.o.…