6.6.2.0.2
Vzor B: Prohlášení žadatele o udělení oprávnění k
poskytování zdravotních služeb
podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních
službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
Jako poskytovatel zdravotních služeb
jméno, příjmení, titul: .................................................................................................
trvalý pobyt: ...............................................................................................................
datum narození: ...................................................... IČO: ........................................
prohlašuji,
I.
že zdravotnické zařízení na adrese:
obec: ........................................................................... PSČ: .....................................
ulice: .............................................. č. p.: .................... č. orient.: ...........................
je dle § 18 odst. 2 písm. a) bod 5 a v souladu s ustanovením §
11 odst. 6 zákona o zdravotních službách, pro poskytování zdravotních služeb
technicky a věcně vybaveno
II.
dle ustanovení § 18 odst. 2 písm. a) bod 12 zákona o zdravotních
službách netrvá žádná z překážek pro udělení oprávnění k poskytování
zdravotních služeb.
Údaje, které jsem uvedl/a v tomto prohlášení jsou pravdivé a
úplné. Současně prohlašuji, že jsem si vědom/a právních následků nepravdivého
prohlášení (přestupek podle § 21 odst. 1 písm. b) a c) zákona č. 200/1990
Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů.
Prohlášení
žadatele o udělení oprávnění k poskytování
zdravotních služeb podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a
podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
Jako poskytovatel zdravotních služeb
obchodní firma (název):…
