3.2
Vzor č. 2 – Vyžádání dalších zdravotních služeb (žádanka)
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu
Neonatologické oddělení:
Přednosta: MUDr. Josef Nový
NahoruVYŽÁDÁNÍ DALŠÍCH ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (ŽÁDANKA)
Údaje o pacientovi:
Jméno a příjmení: ....................................................
Rodné číslo: ...........................................................
Datum narození: ...................................................... (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ................................................................
Číslo pojištěnce: ...................................................... (není-li jím rodné číslo)
Adresa: .................................................................
Město: .........................................PSČ:....................
Telefon: ...................................... e-mail: .................
Krevní skupina, RH: ..................................................
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:..........................................
Žádám o poskytnutí následujících zdravotních služeb:
Požadované zdravotní služby:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Odůvodnění:
..................................................................................................................
… 