Mgr. Bc. Martin Kůs
K odst. 1, bod a)
Vyhláška o zdravotnické dokumentaci uvádí taxativní výčet minimálních identifikačních údajů, které musí zdravotnická dokumentace obsahovat. V praxi je však běžné, že rozsah informací o poskytovateli je významně rozsáhlejší (např. telefon, e-mail, internetové stránky apod.).
Vyhláška dále, zcela logicky, odlišuje poskytovatele z řad fyzických a právnických osob. Pouze pro úplnost – občanský zákoník používá pojem „člověk” a nikoliv „fyzická osoba”.
Člověk má právní osobnost od narození až do smrti. Právní osobností je schopnost být nositelem práv a povinností, tedy i práva poskytovat zdravotní služby – v této souvislosti je však zapotřebí dodat, že toto je omezeno splněním dalších podmínek definovaných zvláštními právními předpisy (např. zákonem o zdravotních službách).
Právnická osoba má právní osobnost od svého vzniku do svého zániku. Právnickou osobu lze ustavit zakladatelským právním jednáním, zákonem, rozhodnutím orgánu veřejné moci, popřípadě jiným způsobem, který stanoví jiný právní předpis.
Podle způsobu založení právnické osoby ji pak lze dělit na právnickou osobu soukromého práva (založení je vázáno na rozhodnutí zakladatele) a právnickou osobu veřejného práva (zřizovaná zpravidla přímo zákonem či rozhodnutím orgánu veřejné moci).
Optikou poskytování zdravotních služeb jsou nejběžnější právnické osoby soukromého práva, které reprezentují zpravidla společnosti s ručením omezeným či akciové společnosti.
K vlastním identifikačním údajům je zapotřebí podotknout, že tyto musejí jednoznačně specifikovat osobu poskytovatele. Má-li osoba více křestních jmen či více příjmení, je zapotřebí uvádět všechna její jména i příjmení.
Obchodní firma je jméno, pod kterým je podnikatel zapsán do obchodního rejstříku. U podnikatelů, kteří nejsou zapsaní do obchodního rejstříku, je nutné uvést jejich jméno. Jménem právnické osoby je pak její název (§ 132 NOZ).
Přidělení IČO je spojeno s vlastní registrací nebo evidencí osoby. IČO přidělují tzv. editoři na tzv. agendových místech. Identifikační číslo se přiděluje na základě založení právnické osoby nebo vydání oprávnění k určité činnosti pro fyzickou osobu. Seznam typů právnických a fyzických osob evidovaných v ROS a jejich editorů je uveden v souboru na této adrese :
K odst. 1, bod b)
Novela vyhlášky o zdravotnické dokumentaci inkorporovala s účinností od 1. listopadu 2018 též povinnost uvádět vyjmenované kontaktní údaje o pacientovi – za předpokladu, že je pacient poskytovateli sdělí. V této souvislosti však lze legitimně očekávat aktivitu ze strany provozovatele dotazovat se na tyto kontaktní údaje pacienta.
V praxi mohou nastat situace, kdy poskytovatel nebude schopen zjistit identifikační údaje o pacientovi (např. z důvodu jeho zdravotního stavu, popřípadě jeho úmrtí). V takovém případě je zapotřebí obrátit se na Policii ČR. Podle § 71 odst. 7 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, Policie České republiky poskytne poskytovateli na základě jeho písemné žádosti následující údaje:
a) adresu místa pobytu zemřelého pacienta,
b) adresu místa pobytu pacienta, u něhož sdělení tohoto údaje neumožňuje jeho zdravotní stav,
c) adresu místa pobytu pacienta, kterému je nutné poskytnout informaci týkající se jeho zdravotního stavu, jejímž včasným neposkytnutím může dojít k ohrožení nebo poškození zdraví pacienta nebo ohrožení zdraví jiných osob,
d) adresu místa pobytu, jméno, popřípadě jména, a příjmení žijícího manžela nebo žijícího dítěte pacienta uvedeného v písmenu b),
e) adresu místa pobytu, jméno, popřípadě jména, a příjmení zákonného zástupce pacienta, který je nezletilou osobou, nebo opatrovníka pacienta s omezenou svéprávností, který s ohledem na svůj zdravotní stav nebo věk není schopen sdělit údaje potřebné k vyhledání zákonného zástupce nebo opatrovníka, anebo zemřelého pacienta, který byl nezletilou osobou nebo osobou s omezenou svéprávností,
pokud tyto údaje poskytovatel nemůže jiným způsobem zjistit a pokud jsou nezbytné k zajištění podmínek pro poskytování zdravotních služeb.
Žádost o poskytnutí shora uvedených informací musí obsahovat:
a) identifikační údaje poskytovatele,
b) identifikační údaje zdravotnického pracovníka, a to jméno, popřípadě jména, příjmení a jeho pracovní zařazení u poskytovatele,
c) účel, ke kterému jsou údaje požadovány,
d) rodné číslo pacienta nebo zemřelého pacienta, a není-li poskytovateli známo, jiné identifikační údaje, zejména jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození,
e) rodné číslo manžela, dětí nebo zákonných zástupců pacienta nebo zemřelého pacienta, a není-li poskytovateli známo, jiné identifikační údaje těchto osob, zejména jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození.
V případě cizinců je otázka jejich pobytu komplexně řešena v zákoně č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky, ve znění pozdějších předpisů.
V návaznosti na postupnou elektronizaci zdravotnictví (a s tím spojené legislativní změny – např. změna zákona o zdravotních službách, připravovaný zákon o elektronizaci zdravotnictví), reflektuje i komentovaná vyhláška tento trend.
V této souvislosti je zapotřebí odkázat např. na § 71c odst. 1 ZZS, dle kterého platí:
Poskytovatel může požádat statistický ústav o údaje pro ověření totožnosti pacienta. Statistický ústav na základě této žádosti poskytne prostřednictvím Národního zdravotnického informačního systému poskytovateli údaje o pacientovi, kterými jsou:
a) jméno, popřípadě jména, příjmení,
b) rodné číslo,
c) datum narození,
d) místo a okres narození,
e) datum úmrtí pacienta, který zemřel,
f) adresa místa trvalého pobytu pacienta a
g) identifikátor držitele v rámci on-line služby nebo jiné činnosti splňující požadavky stanovené přímo použitelným předpisem Evropské unie upravujícím rámec interoperabilit.
Statistický ústav zároveň k osobě pacienta přidělí a poskytovateli předá jedinečný resortní identifikátor pacienta.
K odst. 1, bod c)
Otázka určení pohlaví je stále aktuálnější s ohledem na postup některých cizích států, kdy např. soud v australském státě Nový Jižní Wales dospěl k závěru o možnosti uvádění „neurčeného pohlaví”. Z tohoto důvodu byl novelou vyhlášky o zdravotnické dokumentaci doplněn dovětek „je-li určeno”.
Je namístě doplnit, že otázkou neurčeného pohlaví se zabýval i Nejvyšší správní soud ČR, který však jednoznačně dovodil: „Zákonná úprava zná toliko pohlaví mužské a pohlaví ženské; žádné další pohlaví, například neutrální, nezná.”
K odst. 1, bod d)
Toto ustanovení se užije v případě, že poskytovatel neposkytuje zdravotní služby vlastním jménem (tj. např. jako osoba samostatně výdělečně činná). V případě, že poskytovatel poskytující zdravotní služby vlastním jménem zaměstnává zdravotní sestru, která je oprávněna sama zapisovat údaje do zdravotnické dokumentace, lze doporučit, aby bylo v takovém záznamu uvedeno, že daný zápis provedla tato sestra (či jiný pracovník).
K odst. 1, bod e)
V této souvislosti lze doporučit, a je to koneckonců i běžnou praxí, uvádět vždy rovněž údaj o čase provedení zápisu do zdravotnické dokumentace.
Je nutno poznamenat, že vyhláška o zdravotní dokumentaci před novelizací poskytovatelům ukládala, aby součástí zdravotnické dokumentace bylo „razítko poskytovatele, jde-li o součást zdravotnické dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle jiných právních předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna zdravotnickou dokumentaci převzít”. Tato povinnost byla již z vyhlášky vyňata, neboť identifikační údaje, které jsou součástí zdravotnické dokumentace, mohou být uvedeny jakýmkoliv jiným technickým způsobem. Toto však poskytovatelům nebrání používat razítka i nadále.
K odst. 1, bod f)
I toto ustanovení bylo dotčeno novelizací vyhlášky o zdravotnické dokumentaci, a to tak, že nově je povinností poskytovatele uvést rovněž informaci „… o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu”.
Tato povinnost souvisí s § 47 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který uvádí: „Pokud není pacient vzhledem ke svému zdravotnímu stavu schopen obejít se bez pomoci další osoby, může být propuštěn z jednodenní nebo lůžkové péče až po předchozím včasném vyrozumění osoby, která tuto péči zajistí. Má-li být propuštěn pacient, u něhož není zajištěna další péče, poskytovatel o tom včas informuje obecní úřad obce s rozšířenou působností příslušný podle adresy místa trvalého pobytu pacienta, a má-li pacient trvalý pobyt na území hlavního města Prahy, informuje Magistrát hlavního města Prahy; obdobně postupuje u nezletilých pacientů se závažnou sociální problematikou v rodině.”
K odst. 1, bod g)
Jde o jedny z nejdůležitějších informací, které tvoří součást zdravotnické dokumentace. Zde lze doporučit uvádět maximum skutečností. V případě nejistoty by měl být záznam bezesporu obsáhlejší.
K odst. 1, bod h)
Původní znění vyhlášky o zdravotnické dokumentaci pojednávalo o pacientech zbavených způsobilosti k právním úkonům, což byla terminologie používaná předchozím občanským zákoníkem. Aktuální (nový) občanský zákoník hovoří jen o omezení (nikoliv o zbavení) svéprávnosti. Omezit svéprávnost člověka může pouze soud, a to pouze v rozsahu, v jakém člověk není pro duševní poruchu, která není jen přechodná, schopen právně jednat, a vymezí rozsah, v jakém způsobilost člověka samostatně právně jednat omezil (§ 56 a 57 NOZ).
K odst. 1, bod i)
Zákonné zastoupení i opatrovnictví je upraveno v zákoně č. 89/2012 Sb. občanském zákoníku (k tomu srov. § 457 a násl. NOZ). Zákonné zastoupení i opatrovnictví sleduje ochranu zájmů zastoupeného a naplňování jeho práv.
Jak vyplývá již z názvu, zákonné zastoupení vzniká na základě zákona a je spjato pouze s ochranou zájmů nezletilých osob. Oproti tomu opatrovnictví vzniká na základě rozhodnutí soudu, který jmenuje opatrovníka zejména tomu, koho ve svéprávnosti omezil, tomu, o kom není známo, kde pobývá, neznámému člověku zúčastněnému při určitém právním jednání nebo tomu, jehož zdravotní stav mu působí obtíže při správě jmění nebo hájení práv.
V souvislosti s osobou zákonného zástupce nebo opatrovníka je případné odkázat na právo každého pacienta na:
a) nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, popřípadě osoby určené zákonným zástupcem, pěstouna nebo jiné osoby, do jejíž péče byl pacient na základě rozhodnutí soudu nebo jiného orgánu svěřen, je-li nezletilou osobou,
b) nepřetržitou přítomnost opatrovníka, popřípadě osoby určené opatrovníkem, je-li osobou, jejíž svéprávnost je omezena tak, že není způsobilá posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí (dále jen „pacient s omezenou svéprávností”). Tato práva vyplývají z § 28 odst. 3 písm. e) ZZS.
K odst. 1, bod j)
Tato povinnost byla do komentované vyhlášky inkorporována až vyhláškou č. 279/2020 s účinností od 1. července 2020.
Výhodou této informace může být rychlejší způsob získání informací o zdravotním stavu pacienta – zde se předpokládá, že praktický lékař má základní informace o celkovém zdravotním stavu pacienta a jemu poskytnutých či aktuálně poskytovaných zdravotních službách.
K odst. 1, bod k)
Toto ustanovení bylo novelizováno již v roce 2018, přičemž nově uvádí jako součást zdravotnické dokumentace informaci, že u pacienta se zdravotním postižením se zaznamenávají informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá.
Podle výkladu ministerstva zdravotnictví (dále také jako „MZ”) se „… nejedná o všechny zdravotnické prostředky, ale ty, které pacient používá dlouhodobě a je třeba při poskytování zdravotních služeb vzít zřetel na potřebu pacienta je používat. V případě pacienta se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením se zaznamenává též informace o formách komunikace, které pacient preferuje”.
Toto je podle MZ z důvodu, „… aby poskytovatel typicky při opakovaných návštěvách počítal s tím, že bude v kontaktu s tímto pacientem a v některých případech bude potřebovat zajistit podmínky pro komunikaci s tímto pacientem”.
K odst. 1, bod l)
Za činnosti epidemiologicky závažné považuje zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů, provozování stravovacích služeb, výrobu potravin, uvádění potravin do oběhu, výrobu kosmetických přípravků, provozování úpraven vod a vodovodů, provozování holičství, kadeřnictví, pedikúry, manikúry, solária, kosmetických, masérských, regeneračních nebo rekondičních služeb, provozování živnosti, při níž je porušována integrita kůže.
K odst. 2, bod a)
Toto ustanovení navazuje na úpravu diagnostické péče jako jednoho z druhů zdravotní péče, jak je vymezuje § 5 odst. 2 ZZS. Podle důvodové zprávy je diagnostická a léčebná péče poskytována s cílem zjištění nemoci, tím většinou i její příčiny, pokud je podle současného poznání vědy známá, a jejího léčení, popřípadě léčení jejích příznaků.
Pojem „pracovní závěr” není legislativně definován, ale obecně je chápán jako jeden z kroků (zpravidla navazujících na informace získané z prvotního vyšetření a osobní anamnézy pacienta), které předcházejí stanovení konečné diagnózy. Ta je pak podkladem pro rozhodnutí o dalším léčebném postupu.
K odst. 2, bod b)
Individuálním léčebným postupem se rozumí poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod.
Součástí individuálního léčebného postupu je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí individuálního léčebného postupu je i léčebný režim, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu. Takto upravuje individuální léčebný postup § 3 odst. 3 ZZS.
K odst. 2, bod c)
Tyto záznamy musejí být maximálně přesné a úplné, neboť jsou podstatné nejen pro posouzení nastavené léčby a možností následného postupu, ale též pro potenciální hodnocení postupu poskytovatele zdravotních služeb.
K odst. 2, bod d)
Frekvence těchto záznamů je závislá na druhu poskytované péče. Jiná bude jistě na oddělení ARO nebo JIP a na oddělení, kde jsou hospitalizováni pacienti v kómatu. Větší poskytovatelé lékařských služeb zpravidla mají interní předpisy, které upravují detailní povinnosti pro jednotlivá oddělení.
Otázku součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi podrobně upravuje § 2 vyhlášky č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci (k tomu srov. níže).
K odst. 2, bod e)
Tyto informace jsou naprosto esenciální pro zhodnocení aktuální léčby i pro stanovení léčby další.
Již zmiňovanou novelou z roku 2018 byl do textu vyhlášky o zdravotnické dokumentaci inkorporován příklad záznamu o předepsání léčivých přípravků, za který se považuje i stejnopis nebo kopie lékařského předpisu podle zákona o léčivech nebo poukazu podle zákona o zdravotnických prostředcích.
Poskytovatel je tak oprávněn provést zvláštní zápis, ale plně postačuje, pokud si do dokumentace založí stejnopis nebo kopii receptu, poukazu, resp. příkazu…
