3.1
Vzor č. 1 – Výpis ze zdravotnické dokumentace zaměstnance/uchazeče o zaměstnání
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222, e-mail: info@prvnivseobecna.eu , www.prvnivseobecna.eu
Klinika pracovního lékařství
Přednosta: MUDr. Josef Nový
NahoruVÝPIS ZE ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
ZAMĚSTNANCE/UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ
Ve společnosti: ............................................. IČO ........................................
se sídlem .....................................................
Údaje o pacientovi:
Jméno a příjmení: ....................................................
Rodné číslo: ...........................................................
Datum narození: ...................................................... (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ................................................................
Číslo pojištěnce: ...................................................... (není-li jím rodné číslo)
Adresa: .................................................................
Město: .........................................PSČ:....................
Telefon: ...................................... e-mail: .................
Krevní skupina, RH: ..................................................
Očkován proti tetanu: .................................................
Poslední preventivní prohlídka: .....................................
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:..........................................
NahoruČást I
Účel vydání tohoto výpisu:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Základní údaje z anamnézy:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Ostatní údaje nezbytné k účelu, pro který je výpis…
