3.3
Vzor č. 3 – Propouštěcí zpráva
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu
Urologické oddělení
Přednosta: prof. MUDr. Josef Nový, Ph.D.
NahoruINFORMACE O UKONČENÍ LŮŽKOVÉ PÉČE
(PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)
Údaje o pacientovi:
Jméno a příjmení: ....................................................
Rodné číslo: ...........................................................
Datum narození: ...................................................... (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ................................................................
Číslo pojištěnce: ...................................................... (není-li jím rodné číslo)
Adresa: .................................................................
Město: .........................................PSČ:....................
Telefon: ...................................... e-mail: .................
Krevní skupina, RH: ..................................................
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:............................................
Pacient hospitalizován na urologickém oddělení od: ................... do: .........................
Důvody hospitalizace:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Souhrn anamnézy a současné nemoci:
… 
