Vzor č. 3 - Propouštěcí zpráva

3.3

Vzor č. 3 – Propouštěcí zpráva

Mgr. Bc. Martin Kůs

 NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.

IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha

zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234

tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu

Urologické oddělení

Přednosta: prof. MUDr. Josef Nový, Ph.D.

 NahoruINFORMACE O UKONČENÍ LŮŽKOVÉ PÉČE
(PROPOUŠTĚCÍ ZPRÁVA)

Údaje o pacientovi:

Jméno a příjmení: …………………………………………….

Rodné číslo: …………………………………………………..

Datum narození: ……………………………………………… (není-li přiděleno rodné číslo)

Pohlaví: ……………………………………………………….

Číslo pojištěnce: ……………………………………………… (není-li jím rodné číslo)

Adresa: ………………………………………………………..

Město: …………………………………..PSČ:…………..……

Telefon: ……………………………….. e-mail: ……………..

Krevní skupina, RH: …………………………………………..

Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:………………………………..……

Pacient hospitalizován na urologickém oddělení od: ………………. do: …………………….

Důvody hospitalizace:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Souhrn anamnézy a současné nemoci:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu hospitalizace pacientovi poskytována zdravotní péče:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Záznam o dosavadní léčbě:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Výsledky vyšetření:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Přehled zdravotních výkonů provedených v průběhu hospitalizace, jejich výsledky, záznamy o komplikacích:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Diagnóza při propuštění:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Doporučení¹:

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

V Praze dne ……………………….

MUDr. Jan Novák

tel: ………………

e-mail: …………..