3.4
Vzor č. 4 – Lékařský posudek
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu
Klinika pracovního lékařství
Přednosta: MUDr. Josef Nový
NahoruLÉKAŘSKÝ POSUDEK Č. …………… O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI ZAMĚSTNANCE/UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ
Ve společnosti: ……………………………………… IČO ………………………………….
se sídlem …………………………………………..…
Údaje o posuzované osobě:
Jméno a příjmení: …………………………………………….
Rodné číslo: …………………………………………………..
Datum narození: ……………………………………………… (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ……………………………………………………….
Číslo pojištěnce: ……………………………………………… (není-li jím rodné číslo)
Adresa: ………………………………………………………..
Město: …………………………………..PSČ:…………..……
Telefon: ……………………………….. e-mail: ……………..
Poslední preventivní prohlídka: ……………………………….
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:……………………………………
Účelem vydání tohoto posudku je posouzení způsobilosti zaměstnance/uchazeče o zaměstnání v rámci pracovnělékařských prohlídek z důvodu vyloučení nemocí či zdravotního stavu, které by omezovaly popřípadě vylučovaly výkon práce.
Druh prohlídky (zakroužkujte):
- vstupní
- periodická
- mimořádná
- následná
- výstupní
Druh práce: …………………………………………………………………………...…………
Popis práce: ……………………………………………………………………………………..
Kategorie práce: ……………………………………….………………………………………..
Režim (zakroužkujte): Jednosměnný / Dvojsměnný / Třísměnný / Volná pracovní doba
Zaměstnanec pracuje/bude pracovat v pracovních podmínkách zařazených podle nařízení vlády č. 432/2003 Sb. do kategorií 2–4.
- Prach: ……………………..…
- Chemické látky a směsi: ……………………
- Hluk: ……………………..…
- Vibrace: ……………………..…
- Neionizující záření: ……………………
- Fyzická zátěž……………………..…
- Pracovní poloha: ……………………..…
- Zátěž teplem: ……………………..…
- Zátěž chladem: ……………………..…
- Psychická zátěž: ……………………..…
- Zraková zátěž: ……………………..…
- Práce s biologickými činiteli: ……………………
- Práce ve zvýšeném tlaku vzduchu: ……………………
Závěr posudku:
Posuzovaná osoba je:
- zdravotné způsobilá
- zdravotně způsobilá s podmínkou: …………………………………………………………
- zdravotně nezpůsobilá
- dlouhodobě zdravotně nezpůsobilá
Datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěného zdravotního stavu nebo zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost nebo pokud tak stanoví jiný právní předpis:
…………………………
Poučení:
Podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů:
Má-li posuzovaná osoba nebo osoba, které uplatněním lékařského posudku vznikají práva nebo povinnosti, za to, že lékařský posudek je nesprávný, může do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání podat návrh na jeho přezkoumání poskytovateli, který posudek vydal. Osoba, které uplatněním posudku vznikají práva nebo povinnosti a které byl posudek předán posuzovanou osobou, může návrh na přezkoumání lékařského posudku podat do 10 pracovních dnů ode dne jeho předání, a to poskytovateli uvedenému ve větě první. Práva na přezkoumání lékařského posudku se lze vzdát. Písemné prohlášení o vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku nebo záznam o ústním sdělení o vzdání se práva na přezkoumání lékařského posudku je součástí zdravotnické dokumentace; záznam stvrdí svým podpisem osoba, která se práva na přezkoumání lékařského posudku vzdala, a zdravotnický pracovník, který tento záznam provedl.
V Praze dne……………………….
MUDr. Jan Novák
Tel.:………………
E-mail:……………
