3.4
Vzor č. 4 – Lékařský posudek
Mgr. Bc. Martin Kůs
NahoruPrvní všeobecná nemocnice, a. s.
IČO 12345678, DIČ CZ 12345678, se sídlem Pracovní 123/47, Praha
zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze oddíl B, vložka 1234
tel: 222 000 222 e-mail: info@prvnivseobecna.eu www.prvnivseobecna.eu
Klinika pracovního lékařství
Přednosta: MUDr. Josef Nový
NahoruLÉKAŘSKÝ POSUDEK Č. ............... O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI ZAMĚSTNANCE/UCHAZEČE O ZAMĚSTNÁNÍ
Ve společnosti: ............................................. IČO ........................................
se sídlem .....................................................
Údaje o posuzované osobě:
Jméno a příjmení: ....................................................
Rodné číslo: ...........................................................
Datum narození: ...................................................... (není-li přiděleno rodné číslo)
Pohlaví: ................................................................
Číslo pojištěnce: ...................................................... (není-li jím rodné číslo)
Adresa: .................................................................
Město: .........................................PSČ:....................
Telefon: ...................................... e-mail: .................
Poslední preventivní prohlídka: .....................................
Identifikační údaje zákonného zástupce nebo opatrovníka:..........................................
Účelem vydání tohoto posudku je posouzení způsobilosti zaměstnance/uchazeče o zaměstnání v rámci pracovnělékařských prohlídek z důvodu vyloučení nemocí či zdravotního stavu, které by omezovaly popřípadě vylučovaly výkon práce.
Druh prohlídky (zakroužkujte):
- vstupní
- periodická
- mimořádná
- následná
- výstupní
Druh práce: ...................................................................................................
Popis práce: ..................................................................................................
Kategorie práce: .............................................................................................
Režim (zakroužkujte): Jednosměnný / Dvojsměnný / Třísměnný / Volná pracovní doba
Zaměstnanec pracuje/bude pracovat v pracovních podmínkách zařazených podle nařízení…
