3.5.4
CHIR/4 – Fantomová a pahýlová bolest
MUDr. Jan Lejčko
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky
AD – antidepresíva
AK – antikonvulzíva
DREZ – dorsal root entry-zone lession
FB – fantomová bolest
FBK – fantomová bolest končetiny
FP – fantomové pocity
PH – pahýlová bolest
TENS – transkutánní elektrická nervová stimulace
VAS – vizuálně analogová škála.
Definice onemocnění
Je to bolest vztažená k chirurgicky nebo traumaticky odstraněné části lidského těla, zpravidla již v jeho integritě neexistující.
Tento pojem se daleko nejčastěji týká amputované končetiny, zejména dolní, ale FB se může vyskytovat i po odstranění jiných tělesných partií, jako např. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, nosu, penisu, po enukleaci očního bulbu, ale i po chirurgickém odstranění viscerálních orgánů, např. po amputaci rekta. FBK je nejčastější a klinicky nejvýznamnější. Proto je tento text nadále zaměřen na problematiku tohoto fenoménu.
Patofyziologie
Patofyziologický mechanismus podmiňující vznik FBK není doposud znám. Jde o velmi složitý, multifaktoriální fenomén. Každá organická léze periferního nervu má za následek významné morfologické, neurochemické a patofyziologické změny v periferních nervových vláknech, spinální míše a mozku (tzv. neuroplasticita), které se dynamicky v čase mění. Pro vznik FBK je rozhodující náhlé přerušení normální senzorické aktivity, kterou pak nahradí abnormální aferentace (FBK však může vzniknout i u postupně se rozvíjející deaferentace – lepra, postherpetická neuralgie). Za důležitý faktor podmiňující formování FB jsou dnes považovány strukturální změny v somatosenzorickém kortexu a v oblasti pain matrix. Obecně se mohou uplatňovat vlivy periferní (amputační pahýl a disekovaný periferní nerv), centrální (spinální mícha a mozek) a psychogenní.
1. Periferní mechanismy:
• Nervová hyperexcitabilita a spontánní chaotická aktivita aferentních vláken (firing)
• Neuromy a jiné mechanické iritační faktory v oblasti amputačního pahýlu
• Snížení perfuze v amputačním pahýlu
• Zvýšený tonus a spasmy svalových skupin amputačního pahýlu
• Dysfunkce sympatiku
2. Centrální mechanismy:
• Míšní změny ve smyslu neuroplasticity, zejména v zadních rozích míšních s následnou dysfunkcí a poruchou regulace nociceptivní aferentace.
• Mozková kůra, talamus a další supraspinální struktury integrují konečný obraz fantomové bolesti (viz vliv stressu a emocí na průběh FB). Je klinicky doloženo, že organické procesy v mozku a míše mohou mít dramatický vliv na podobu FB. Velký význam je dnes přikládán restrukturalizaci a reorganizaci somatosenzorického kortexu. Uplatňuje se také tzv. paměť bolesti (bolest v předamputačním období zvyšuje incidenci FB), která s alterací senzorického homunkula může podmiňovat průběh a obraz FBK.
3. Psychogenní mechanismy:
• Osobnostní faktory mohou hrát určitou roli. Má se za to, že pravděpodobnost výskytu FBK je vyšší u povahově rigidních jedinců. FBK může být i následkem bolestivé interpretace nebolestivých fantomových pocitů.
Klasifikace onemocnění
Je třeba rozlišovat mezi fantomovými pocity, fantomovou bolestí a pahýlovou bolestí.
Fantomové pocity jsou běžnou halucinací u nemocných po chirurgické nebo traumatické amputaci. Vyskytují se i u lepry a po herpes zoster. Bývají nejsilnější po amputacích nad loktem a nejslabší po amputacích pod kolenem. Zdá se, že jsou častější na dominantní končetině. Vyskytují se téměř u 100 % nemocných po amputaci. FP jsou někdy prožívány s vysokým stupněm věrohodnosti, prakticky identickým s reálnou skutečností. Jsou ve své kvalitě vysoce variabilní. Přesto lze rozlišit 3 kategorie:
1. jednoduché pocity – dotyk, teplo, chlad, svrbění, tlak a jiné,
2. komplexní pocity – pozice, délka a objem končetiny,
3. pocity pohybu končetiny – volní, spontánní pohyby.
Časem dochází k tzv. regresivní deformaci fantomu (zmenšení jeho velikosti a délky) a teleskopickému efektu (např. po amputaci nad loktem, distální část fantomu, ruka se postupně posunuje ve svém napojení proximálně, až nakonec jakoby nasedá přímo na pahýl paže).
Fantomová bolest se objevuje asi u 50–75 % pacientů v prvním týdnu po operaci. Její nástup může být zpožděn o měsíce a roky. Na fantomové končetině bývá bolest preferenčně lokalizována distálně. V kvalitě FBK je vysoká individuální variabilita. Nemocní nejčastěji popisují bolest jako pálivou, palčivou, štípavou (tyto deskriptory bolesti jsou spojeny s redukcí perfuze amputačního pahýlu a nižší kožní teplotou), někdy jako křečovitou, mačkavou, svíravou (tyto deskriptory provází zvýšení svalové tenze v amputačním pahýlu s EMG korelací). Bolest bývá charakterizována i jako řezavá, bodavá, drtivá, kroutivá nebo jako píchání jehlou či bodnutí nožem. Fantomová končetina je často vnímána v nepřirozeném, překrouceném postavení. Někteří nemocní mají ataky ostré, mučivé, ale relativně krátké bolesti. Zdá se, že FBK je častější tam, kde nemocní již měli předamputační bolest. Pak mívá podobný charakter a lokalizaci. Kvalita, intenzita a frekvence FBK je modulována a triggerována řadou vnitřních a zevních faktorů (fyzikální a emoční vlivy, kašel, močení, defekace, sexuální aktivity, meteorotropní vlivy…). Obecně má FBK neuropatický charakter. FBK se zpravidla postupně snižuje a u některých nemocných může za 1–2 roky úplně zmizet. V jedné prospektivní studii incidence FBK klesala pozvolna (za 1 týden, 6 měsíců a 2 roky byla 72, 65 a 59 %), ale byl zaznamenán signifikantní pokles v trvání a intenzitě atak FB. Po 2 letech jen 21 % nemocných mělo denní ataky FB, ale u nikoho nebyla bolest konstantní. Jiní autoři však tento trend nezaznamenali.
Pahýlová bolest se vyskytuje až u 50 % případů a bývá spojena, ale ne vždy, s lokálním patologickým nálezem (neurom, kostní prominence, jizva, ischemie). Je lokalizována do pahýlu po amputaci, často poblíž jizvy. Je popisována jako zvýšená lokální bolestivost, někdy jako bodavá či elektrizující bolest. Palpace nebo bodnutí jehlou může spouštět paroxysmus ostré, vystřelující bolesti, která nabývá a ubývá v intenzitě a může trvat řadu hodin. Obecně má pahýlová bolest smíšený charakter (nociceptivní a neuropatická komponenta). Incidence FBK je signifikantně vyšší u nemocných s dlouhodobou PB. PB zpravidla s časem ubývá a postupně mizí.
NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt
Nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé podklady pro exaktní stanovení četnosti výskytu FBK a dostupné údaje v odborné literatuře kolísají v rozsahu 2–97 % operovaných jedinců. Epidemiologické studie většinou uvádějí prevalenci FBK 60–85 %. Prudká, nesnesitelná bolest se vyskytuje u méně než 10 % nemocných s amputací končetiny. Nebyla nalezena jednoznačná vazba mezi specifickým psychologickým profilem, usilováním o invaliditu a výskytem FBK. FBK se zdá být frekventovanější u skupin nemocných z nižších socio-ekonomických skupin a u pacientů, kde byly rané komplikace v pooperačním období. Čím je místo amputace lokalizováno proximálněji, tím se incidence FBK zvyšuje.
NahoruB3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Ambulance praktického lékaře, algeziologická ambulance, odborné ambulance (interna, chirurgie, neurologie), interní, chirurgické a neurologické oddělení nemocnice.
Odborný personál:
Praktický lékař s atestací, algeziolog s atestací, lékař s atestací z vnitřního lékařství, chirurgie a neurologie.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).
Jiné předpoklady:
Nejsou.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram.)
NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza – klinický obraz
Podrobná anamnéza se zaměřením na stanovení spouštěcích faktorů FB, získání podrobné charakteristiky bolesti (deskriptory bolesti), stanovení intenzity bolesti dle VAS nebo numerické škály, deník bolesti, grafické znázornění FB pacientem – pain figure, vyhodnocení funkčního oslabení (pain disability index) a kvality života (SF-36, EuroQL-5D).
Vstupní kritéria pacienta
Úrazový nebo operační inzult vedoucí k amputaci určité tělesné partie a subjektivní výpověď pacienta.
NahoruC2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření
Podrobné celkové a cílené klinické vyšetření s identifikací případných „triggerů” FB a PB.
Doplňkové vyšetření
V indikovaných případech elektrofyziologické vyšetření (EMG).
Léčba
Jelikož patofyziologie a mechanismus FB nebyly dosud přesně stanoveny, není možné ani určit jednoznačně úspěšnou léčebnou strategii. Byla proto navržena řada léčebných postupů, jejichž úspěšnost často nepřekračuje efektivitu placeba (tj. cca 30 %). Obecně platí, že stejně jako u jiných syndromů chronické bolesti závisí léčebný postup na typu bolestí, její tíži a stupni funkčního oslabení nemocného. Vlastní léčba zahrnuje postupy neinvazivní, invazivní a jejich kombinace. Důležité je vzniku FB předcházet.
Profylaxe
Spočívá v ovlivňování bolesti již od počátku jejího vzniku. Tzn. nikoliv až po amputaci, ale již při vzniku léze, která k amputaci vedla. Např. záleží v intenzivní léčbě bolesti při diabetické polyneuropatii (podle kritérií pro léčbu neuropatické bolesti) nebo v léčbě ischemické bolesti (chirurgická léčba, analgetická léčba dle WHO, svodné techniky). Dokonalá preemptivní analgezie před amputací končetiny s využitím svodných technik může mít význačný vliv na rozvoj FBK. I když tento fakt nebyl dosud v klinických studiích prokázán, jde o postup velmi humánní a etický.
1. Neinvazivní léčba
Těžiště léčby FBK by mělo být založeno především na neinvazivních postupech. Přínosné mohou být postupy farmakologické a nefarmakologické.
Farmakoterapie
Neexistuje specifický farmakologický postup, který by u FBK byl jednoznačně efektivní. Postup vychází z klinického standardu pro léčbu farmakoterapii neuropatické bolesti. Přínosná mohou být:
• Antidepresiva – I. generace AD (amitriptylin, imipramin, clomipramin) je podle literárních údajů a počtu kontrolovaných studií nejefektivnější. AD typu SNRI (venlafaxin) jsou u neuropatické bolesti, tedy i u FB rovněž účinná. Z klinického hlediska jsou AD v první linii indikována zejména tam, kde FBK má charakter kontinuální dysestezie (pálivá, palčivá bolest), v druhé linii když jde o paroxysmy vystřelujících a lancinujících bolestí. AD mohou být přínosná i jako složka preemptivní analgezie v předoperačním období.
• Antikonvulziva – AK jsou v první linii indikována tam, kde jde…
