JUDr. Magda Václavíková
Aby zdravotnická dokumentace byla komplexní a odborně správná, stanovuje vyhláška další součásti, které se do ní podle okolností doplňují v případě, že to účel s ohledem na odborné zaměření poskytované zdravotní služby vyžaduje. Zmocnění ke stanovení obsahu a náležitostí zdravotnické dokumentace a jejích jednotlivých částí vyhláškou obsahuje ustanovení § 69 písm. a) ZZS.
K odst. 1, bod a)
Součástí dokumentace jsou výsledky a zprávy z vyšetření včetně laboratorních vyšetření ve formě písemných popisů, grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření. Cílem je obsáhnout maximum informací získaných při těchto vyšetřeních do zdravotnické dokumentace tak, aby se s daty z vyšetření dalo pracovat do budoucna a nemusela být opakována, pokud nedojde ke změně stavu pacienta. Výsledky vyšetření, které nejsou v listinné podobě (například na CD nebo DVD), musejí být označeny tak, aby z nich bylo jednoznačně určitelné, kterého pacienta se týkají (tedy alespoň jménem, příjmením, rodným číslem, příp. datem narození a do budoucna též identifikátorem pacienta).
Rovněž podle okolností je součástí operační protokol, který doprovází každý operační výkon a který popisuje průběh operace včetně bližších údajů (identifikace pacienta, datum a čas zahájení i ukončení operace, označení operačního sálu, urgentnost operace, užitou anestezii a seznam zdravotnického personálu zúčastněného při operaci), a dále anesteziologický záznam, který popisuje zejména stav pacienta před uvedením do anestezie, identifikaci anesteziologa, předoperační přípravu, anesteziologickou anamnézu, provedení anestezie včetně příslušných časových údajů a laboratorních hodnot atd. Tyto záznamy by vždy měly obsahovat maximum dostupných informací a údajů.
K odst. 1, bod b)
Informace o dalších potřebných zdravotních službách jsou součástí informací o zdravotním stavu, které je poskytovatel povinen podávat pacientovi podle ustanovení § 31 odst. 2 písm. d) ZZS. Povinnost předávat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytné k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi ukládá poskytovateli ustanovení § 45 odst. 2 písm. g) ZZS. Informace o zjištěných skutečnostech, průběhu a ukončení poskytování zdravotních služeb nebo doporučení a návrhy na poskytnutí dalších zdravotních nebo sociálních služeb jsou proto také součástí zdravotnické dokumentace.
K odst. 1, bod c)
Lůžkovou péči definuje ustanovení § 9 odst. 1 ZZS jako zdravotní péči, kterou nelze poskytnout ambulantně a pro jejíž poskytnutí je nezbytná hospitalizace pacienta. Lůžková péče musí být poskytována v rámci nepřetržitého provozu.
Lůžková péče se dělí na lůžkovou péči intenzivní (poskytovanou pacientovi v případech náhlého selhávání nebo náhlého ohrožení základních životních funkcí nebo pokud tyto stavy lze důvodně předpokládat), standardní (poskytovanou pacientovi s náhlým onemocněním, náhlým zhoršením chronické nemoci vážně ohrožující jeho zdraví, ale nevedoucí bezprostředně k selhávání životních funkcí a pacientovi za účelem provedení zdravotních výkonů, které nelze provést ambulantně), následnou (poskytovanou pacientovi, jehož stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně rehabilitační péče) a dlouhodobou (poskytovanou pacientovi, jehož zdravotní stav nelze léčebnou péčí podstatně zlepšit a bez soustavného poskytování ošetřovatelské péče se zhoršuje).
S tímto dělením souvisí i četnost záznamů do zdravotnické dokumentace tak, jak ji stanoví vyhláška. Pokud lůžková péče (tedy intenzivní, standardní a následná v jiném oboru než oboru psychiatrie) trvá déle než 7 dnů, epikríza a plán dalšího léčebného postupu se zaznamenává alespoň jednou za 7 dnů. V případě dlouhodobé lůžkové péče nebo následné lůžkové péče v oboru psychiatrie se epikríza a plán dalšího léčebného postupu zaznamenává alespoň jednou za měsíc. Záznam o poskytnuté zdravotní péči se ale i v těchto případech provádí nejdéle jednou za 24 hodin podle ustanovení § 11 odst. 2 vyhlášky.
K odst. 1, bod d)
Pracovnělékařské služby definuje ustanovení § 53 odst. 1 ZSZS jako zdravotní služby preventivní, jejichž součástí je hodnocení vlivu pracovní činnosti, pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví, provádění pracovnělékařských prohlídek, které jsou preventivními prohlídkami, a hodnocení zdravotního stavu za účelem posuzování zdravotní způsobilosti k práci, poradenství zaměřené na ochranu zdraví při práci a ochranu před pracovními úrazy, nemocemi z povolání a nemocemi souvisejícími s prací, školení v poskytování první pomoci a pravidelný dohled na pracovištích a nad výkonem práce. Pracovnělékařské služby poskytuje buď poskytovatel v oboru všeobecné praktické lékařství, nebo v oboru pracovní lékařství.
Podle vyhlášky jsou součástí zdravotnické dokumentace údaje o obsahu a podmínkách výkonu práce, kvůli níž je zaměstnanec sledován, včetně údajů o zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné kategorie podle ustanovení § 37 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů, a vyhlášky č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, ve znění pozdějších předpisů.
Dále zdravotnická dokumentace obsahuje údaje podstatné pro hodnocení vlivu pracovních podmínek na zdraví zaměstnance, jako jsou výsledky biologických expozičních testů nebo dávky ionizujícího záření, a písemné informace o zdravotním stavu nebo jeho vývoji předané registrujícím poskytovatelem v oboru všeobecné praktické lékařství, praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie.
K odst. 1, bod e)
Vyhláška zahrnuje mezi zdravotnickou dokumentaci i záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech provedených podle jiných právních předpisů, mezi které řadí následující zákony:
• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 273/2008 Sb., o Policii České republiky, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů,
• zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů.
Nejedná se o úplný výčet. Mezi další zákony by například patřil též zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů nebo zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů nebo další zákony, pokud na jejich základě dochází k provádění vyšetřovacích nebo léčebných výkonů. Součástí zdravotnické dokumentace jsou záznamy o zdravotním stavu pacienta a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto jiných právních předpisů.
K odst. 1, bod f)
Do zdravotnické dokumentace musejí být zaznamenány nežádoucí události v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb, s podáním léčivého přípravku nebo s použitím zdravotnického prostředku. Jedná se o události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v poškození pacienta. Dále se zaznamenávají údaje o podání léčivého přípravku v rámci klinického hodnocení a záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, a to v rozsahu podle vyhlášky č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje.
K odst. 1, bod g)
V případě, že je prováděno…
