dnes je 31.1.2025

Input:

Vzor č. 1 - Výpis ze zdravotnické dokumentace

1.1.2025, , Zdroj: Verlag Dashöfer

0.2.3.1
Vzor č. 1 – Výpis ze zdravotnické dokumentace

JUDr. Magda Václavíková

Výpis ze zdravotnické dokumentace

Poskytovatel zdravotních služeb:

Jméno / obchodní firma: ...........................

IČO: ...........................

Adresa sídla: ...........................

Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................

Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................

Oddělení (je-li poskytovatel takto členěn): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Web: ...........................

Pacient:

Jméno (jména): ...........................

Příjmení: ...........................

Datum narození: ...........................

Rodné číslo: ...........................

Číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění: ...........................

Kód zdravotní pojišťovny: ...........................

Číslo a druh identifikačního dokladu (pokud je vyžadován): ...........................

Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo hlášeného pobytu na území ČR/adresa bydliště mimo ČR, je-li známa: ...........................

Adresa pro doručování (pokud se liší od adresy výše): ...........................

Telefonní číslo: ...........................

E-mailová adresa: ...........................

Identifikátor pacienta (od 1. 1. 2026): ...........................

Krevní skupina, RH: ...........................

Očkování proti tetanu: ...........................

Poslední preventivní prohlídka: ...........................

Část I.

Základní údaje z anamnézy:

Nahrávám...
Nahrávám...