JUDr. Magda Václavíková
Nahoru § 3
(1) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje
NahoruVýklad
Ustanovení vymezuje nezbytný rozsah informací o pacientovi týkající se jeho zjištěného zdravotního stavu, kvůli kterému dochází k poskytnutí zdravotních služeb. Vzhledem k specifikům jiných částí zdravotnické dokumentace je jejich minimální obsah blíže upřesněn v příloze č. 1 k vyhlášce. Zmocnění ke stanovení obsahu a náležitostí zdravotnické dokumentace a jejích jednotlivých částí vyhláškou obsahuje ustanovení § 69 písm. a) ZZS.
a) pracovní závěry a konečnou diagnózu,
NahoruVýklad
Diagnostická péče je podle ustanovení § 5 odst. 2 ZZS jedním z druhů zdravotní péče, jejímž účelem je zjišťování zdravotního stavu pacienta a okolností, které mají na zdravotní stav vliv, informací nutných ke zjištění nemoci, jejího stavu a závažnosti, dalších informací potřebných ke zjištění diagnózy, individuálního léčebného postupu a informací o účinku léčby.
Pokud se ke stanovení konečné diagnózy zdravotnický pracovník dobere pomocí pracovních závěrů, tedy dílčích úsudků přijatých na základě informací získaných zpravidla z prvotního vyšetření a osobní anamnézy pacienta, je zapotřebí do zdravotnické dokumentace poznamenat i tyto pracovní závěry, aby bylo zřejmé, jak zdravotnický pracovník ke konečné diagnóze dospěl. Podkladem pro rozhodnutí o dalším léčebném postupu je potom konečná diagnóza.
b) doporučení dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje,
NahoruVýklad
Pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje a je nezbytné poskytnout mu další zdravotní služby, uvede se ve zdravotnické dokumentaci též doporučení ohledně dalšího léčebného postupu a informace o průběhu poskytování zdravotních služeb.
Individuální léčebný postup je upraven ustanovením § 3 odst. 3 ZZS, které je definuje jako poskytování zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, v logické a časové posloupnosti konkrétnímu pacientovi, včetně jejich možných variant a metod.
Součástí individuálního léčebného postupu je zejména diagnostická rozvaha, návrh léčby, včetně léčebně rehabilitační péče a doporučení dalšího postupu při poskytování zdravotních služeb. Součástí individuálního léčebného postupu je i léčebný režim, kterým se rozumí soubor opatření, která podporují léčbu a minimalizují její možná rizika, včetně doporučení úpravy životního stylu.
Pacient by tedy v rámci doporučení dalšího léčebného postupu měl obdržet informaci, jaké konkrétní další zdravotní služby jsou při jeho léčbě navrhovány, včetně způsobu jejich poskytnutí, jaký bude jejich sled, jaké zdravotnické prostředky budou při něm použity a jaká léčiva budou pacientovi aplikována a jaký bude předpokládaný přínos těchto zdravotních služeb pro pacienta. Tyto informace by měly být též poznamenány ve zdravotnické dokumentaci vedené o pacientovi.
c) záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb,
NahoruVýklad
Záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb je jádrem zdravotnické dokumentace. Zatímco poskytnuté zdravotní služby jsou služby, které poskytovatel sám reálně poskytl, vyžádané zdravotní služby jsou službami, o jejichž poskytnutí požádal jiného poskytovatele zdravotních služeb (např. RTG vyšetření nebo na laboratorní vyšetření).
Záznamy o těchto službách musejí být zcela přesné a úplné, neboť jsou podstatné jak pro hodnocení nastavené léčby a služeb na ni navazujících, tak pro případné zpětné hodnocení postupu poskytovatele zdravotních služeb.
d) záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález,
NahoruVýklad
Záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu obsažený ve zdravotnické dokumentaci má dvě stránky – jednak subjektivní dle hodnocení samotného pacienta a jednak cílený objektivní nález, který zdravotnický pracovník zjistí na pacientovi při jeho fyzikálním vyšetření.
Frekvence těchto záznamů je závislá na druhu poskytované péče. Zatímco u ambulantních poskytovatelů bude namístě provést záznam zpravidla při každé návštěvě pacienta, u lůžkové péče se bude frekvence odvíjet od toho, o jaké oddělení se jedná a jak rychle se stav pacienta vyvíjí. Maximální limit je stanoven § 11 odst. 2 vyhlášky, podle kterého poskytovatel lůžkové péče provádí záznam o poskytnuté zdravotní péči minimálně jednou za 24 hodin.
e) záznam o:
1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků,
2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně podaného množství; v případě podání transfuzního přípravku jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, včetně kódu identifikujícího zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka v případě zdravotnické dokumentace vedené v listinné podobě, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě identifikátor zdravotnického pracovníka, který transfuzní přípravek podal,
3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely, včetně uvedení jejich množství, nebo zdravotnickými prostředky,
NahoruVýklad
Další ze zásadních částí zdravotnické dokumentace je záznam o předepsání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely včetně dávkování a počtu předepsaných balení nebo zdravotnických prostředků. Tyto informace jsou podstatné pro zhodnocení přínosu aktuální léčby a stanovení léčby do budoucna.
Za záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků se považuje i stejnopis nebo kopie lékařského předpisu podle zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, nebo poukazu podle zákona č. 375/2022 Sb., o zdravotnických prostředcích a diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro. Poskytovatel je tak oprávněn provést zvláštní zápis, nicméně plně postačí, pokud do dokumentace založí stejnopis nebo kopii receptu nebo poukazu.
Pokud poskytovatel pacienta léčivými přípravky nebo potravinami pro zvláštní lékařské účely sám vybaví, poznamená to rovněž do zdravotnické dokumentace, spolu s uvedením příslušného množství. Totéž platí o vybavení pacienta zdravotnickými prostředky.
Do zdravotnické dokumentace se dále uvádí záznam o podání léčivých prostředků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi včetně podaného množství.
Přísnější požadavky na evidenci jsou stanoveny pro podání transfuzního přípravku, při jehož podání je do zdravotnické dokumentace zapotřebí uvést jednoznačné evidenční číslo transfuzního přípravku, kód identifikující zařízení transfuzní služby, datum a čas podání transfuzního přípravku a podpis zdravotnického pracovníka, pokud se jedná o zdravotnickou dokumentaci vedenou v listinné podobě, resp. identifikátor zdravotnického pracovníka, pokud se jedná o zdravotnickou dokumentaci vedenou v elektronické podobě.
f) záznam o aplikaci lidských tkání a buněk pacientovi, včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt propouštělo do oběhu,
NahoruVýklad
Vzhledem k rostoucímu využívání lidských tkání a buněk byl mezi záznamy uváděné ve zdravotnické dokumentaci zařazen též záznam o aplikaci lidských tkání a buněk pacientovi včetně data provedení, uvedení označení jednotným evropským kódem a kódem tkáňového zařízení, které produkt pouštělo do oběhu. Jedná se o požadavek, který souvisí s možností dohledatelnosti a zajištění bezpečnosti a kvality.
Tkáňová zařízení, která dovážejí tkáně a buňky z jiného státu než členského státu EU nebo Evropského hospodářského prostoru musejí disponovat povolením činnosti s oprávněním propouštět a distribuovat typ tkání a buněk, který dovážejí, vydaným podle zákona č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách), ve znění pozdějších předpisů.
g) záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně druhu dopravního prostředku; za takový záznam se považuje i stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě,
NahoruVýklad
Záznam o vystavení příkazu ke zdravotní přepravě včetně druhu dopravního prostředku je rovněž součástí zdravotnické dokumentace, nicméně i tento záznam lze nahradit založením stejnopisu nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě do zdravotnické dokumentace. Poskytovatel je tedy oprávněn provést zvláštní zápis, ale postačí, pokud do dokumentace založí stejnopis nebo kopii příkazu ke zdravotnické přepravě.
Příkaz ke zdravotnímu transportu zpravidla vystavuje ten lékař, který požaduje poskytnutí zdravotních služeb. Podmínky úhrady přepravy jsou stanoveny zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů.
h) záznamy o poskytnuté ošetřovatelské péči, včetně záznamů o poskytnuté léčebně rehabilitační péči,
NahoruVýklad
Ošetřovatelskou péči definuje ustanovení § 5 odst. 2 písm. g) ZZS jako péči, jejímž účelem je udržení, podpora a navrácení zdraví, uspokojování biologických, psychických nebo sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem a dále rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti. Součástí ošetřovatelské péče je podle zákona i péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení nebo zajištění klidného umírání a důstojné přirozené smrti.
Rehabilitační péčí pak ZZS podle ustanovení § 5 odst. 2 písm. f) rozumí péči, jejímž účelem je maximální možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí pacienta cestou odstranění vzniklých funkčních poruch nebo náhradou některé funkce jeho organismu, případně zpomalení nebo zastavení nemoci a stabilizace jeho zdravotního stavu. V případě, že jsou při poskytování léčebně rehabilitační péče využívány přírodní léčivé zdroje nebo klimatické podmínky příznivé k léčení podle zákona č. 164/2001 Sb., o přírodních léčivých zdrojích, zdrojích přírodních minerálních vod, přírodních léčebných lázních a lázeňských místech a o změně některých souvisejících zákonů (lázeňský zákon), ve znění pozdějších předpisů, jde o lázeňskou léčebně rehabilitační péči.
Záznamy o těchto typech péče jsou rovněž součástí zdravotnické dokumentace.
i) záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování,
NahoruVýklad
Záznam o očkování provádí do dokumentace poskytovatel, který očkování provedl. Vedle data provedení očkování uvede též název očkovací látky a číslo šarže. Podrobnosti ohledně povinného očkování jsou uvedeny ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů.
j) písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit za pacienta souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán,
NahoruVýklad
V případě, že je zákonem nebo rozhodnutím poskytovatele přijatým s ohledem na charakter poskytovaných zdravotních služeb požadován pro některou zdravotní službu písemný souhlas pacienta, je tento písemný souhlas součástí zdravotnické dokumentace.
Mezi případy, kdy povinnou písemnou formu souhlasu stanoví zákon, patří například zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění pozdějších předpisů, který stanoví povinnou písemnou formu pro odběr tkáně nebo orgánu od dárce i transplantaci tkáně nebo orgánu příjemci, zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, který mezi zdravotní služby se souhlasem v písemné formě zahrnuje například asistovanou reprodukci nebo sterilizaci, nebo též občanský zákoník, podle kterého je souhlas v písemné formě nezbytný v případě zákroků, při nichž dochází k oddělení části lidského těla, která se již neobnoví, nebo jedná-li se o zdravotní službu, kterou zdravotní stav člověka nevyžaduje.
Poskytovatel sám může povinnou písemnou formu určit podle svého uvážení nad rámec služeb, u kterých tak stanovuje zákon. V návaznosti na to je každý poskytovatel povinen zpracovat seznam zdravotních služeb, k jejichž poskytnutí bude písemný souhlas pacienta vyžadovat, a uvést v něm jak ty zdravotní služby, u kterých o písemné podobě souhlasu rozhodl sám, tak služby, pro které písemnou podobu stanoví zákon. V případě, že poskytovatel o své vůli žádné další případy, kdy bude požadovat souhlas v písemné podobě, nestanoví, i tehdy je povinen seznam zpracovat a vyjmenovat v něm zdravotní služby, kde písemnou formu vyžaduje zákon a které připadají s ohledem na okruh poskytovaných zdravotních služeb v úvahu.
Povinná písemná forma je rovněž stanovena pro souhlas pacienta s hospitalizací, pokud se nejedná o některý z případů, kdy je možné pacienta hospitalizovat i bez jeho souhlasu. Pacientovi má být na jeho žádost poskytnuta kopie souhlasu.
V případě, že pacient není plně svéprávný nebo není s ohledem na svůj zdravotní stav způsobilý souhlas udělit, souhlas za něj uděluje jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo jiná osoba oprávněná podle ustanovení § 34 odst. 7 ZZS udělit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
Pacient může svůj jednou udělený souhlas s poskytnutím zdravotních služeb kdykoli následně odvolat, a to až do doby, kdy je to s ohledem na povahu zdravotní služby možné. Odvolání souhlasu není účinné, pokud zdravotník již započal s prováděním zdravotního výkonu, jehož přerušení by mohlo způsobit vážné poškození zdraví nebo ohrožení života pacienta. Záznam o odvolání souhlasu je rovněž součástí zdravotnické dokumentace.
Podle ustanovení § 34 odst. 5 ZZS je součástí zdravotnické dokumentace též záznam o odvolání souhlasu, pokud pacient souhlas odvolal bez písemného vyjádření, nebo písemné prohlášení o nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb, popřípadě záznam o tomto nesouhlasu, pokud pacient odmítá učinit písemné prohlášení. Tyto prohlášení, resp. záznamy podepisuje pacient a zdravotnický pracovník. Pokud pacient odmítá záznam podepsat, zdravotnický pracovník tuto skutečnost uvede v záznamu a záznam poté podepíše jak on, tak svědek, který byl pacientově odmítnutí přítomen.
V případě, že pacientovi brání ve vyjádření souhlasu, odvolání souhlasu nebo vyslovení nesouhlasu s poskytnutím zdravotních služeb požadovaným způsobem zdravotní stav, zdravotnický pracovník podle ustanovení § 34 odst. 6 ZZS zaznamená nepochybný projev vůle pacienta do zdravotnické dokumentace o něm vedené a uvede i způsob, jakým pacient svou vůli projevil, jakož i zdravotní důvody bránící pacientovi ve vyjádření požadovaným způsobem. Záznam podepisuje zdravotnický pracovník a svědek, který byl přítomen projevu vůle pacienta.
k) záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb,
NahoruVýklad
ZZS stojí na zásadě poskytování zdravotních služeb se souhlasem pacienta, pokud se nejedná o zdravotní služby, které lze poskytnout i bez souhlasu. Pacient tak může poskytnutí zdravotních služeb odmítnout, o čemž se učiní záznam do zdravotnické dokumentace. Musí se však jednat o poučeného pacienta, kterému jsou zřejmé důsledky jeho odmítnutí.
Podle ustanovení § 34 odst. 3 ZZS je pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo který se podání této informace podle § 32 odst. 1 ZZS vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, pokud nejde o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Pokud pacient i nadále odmítne vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení.
K situacím podle ustanovení § 34 odst. 5 ZZS, kdy pacient odmítá učinit písemné prohlášení, resp. podle ustanovení § 34 odst. 6 ZZS, kdy mu v tom brání jeho zdravotní stav, viz výše v komentáři k odst. 1 písm. j).
l) záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu, který obsahuje:
1. záznam o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace,
2. čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu,
3. uvedení mírnějších postupů, jejichž použití bylo zvažováno, a důvodu, proč nebyly použity, případně proč nebyly účinné, pokud byly použity, je-li pacient hospitalizován bez svého souhlasu z důvodu, že ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky,
4. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace bez souhlasu a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace bez souhlasu,
5. jméno, popřípadě jména, příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval,
6. záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel dle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat,
7. písemný dodatečný souhlas s hospitalizací, byl-li takový souhlas udělen,
NahoruVýklad
Hospitalizace pacienta probíhá primárně s jeho souhlasem, který by měl být vyjádřen v písemné formě a který se následně také stává součástí zdravotnické dokumentace. Bez souhlasu lze pacienta hospitalizovat za podmínek stanovených v ustanovení § 38 odst. 1 a 2 ZSS, tedy v případě, že pacientovi bylo pravomocným rozhodnutím soudu nařízeno ochranné léčení formou lůžkové péče, byla mu nařízena izolace, karanténa nebo léčení podle zákona o ochraně veřejného zdraví, nebo je mu podle trestního řádu či podle zákona o zvláštních řízeních soudních nařízeno vyšetření zdravotního stavu (§ 38 odst. 1 písm. a) ZZS), dále pokud bezprostředně a závažným způsobem ohrožuje sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy, touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky a zároveň hrozbu pro pacienta a jeho okolí nelze odvrátit jinak (§ 38 odst. 1 písm. b) ZZS), nebo pokud zdravotní stav pacienta vyžaduje poskytnutí neodkladné péče a zároveň neumožňuje, aby pacient vyslovil souhlas (§ 38 odst. 1 písm. c) ZZS). Dále lze hospitalizovat nezletilého pacienta nebo pacienta s omezenou svéprávností bez souhlasu jeho zákonného zástupce, resp. opatrovníka, pokud jde o podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání (§ 38 odst. 2 ZZS).
Vyhláška stanoví podrobnosti, které údaje musí záznam o hospitalizaci pacienta bez souhlasu obsahovat, jejichž smyslem je především odůvodnit hospitalizaci, resp. naplnění zákonných předpokladů pro hospitalizaci bez souhlasu. Jedná se o indikaci hospitalizace bez souhlasu, důvodu a účelu hospitalizace, čas zahájení a ukončení hospitalizace bez souhlasu, záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů hospitalizace a o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu hospitalizace, jméno (jména) a příjmení lékaře, který hospitalizaci pacienta bez souhlasu indikoval, a v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě též jeho identifikátor.
Dále se uvede záznam o datu a čase podání informace o hospitalizaci pacienta bez souhlasu osobám, které je poskytovatel povinen podle ustanovení § 38 odst. 6 ZZS informovat. Jedná se o osoby, které pacient určí jako osoby, jež mohou být informovány o jeho zdravotním stavu, podle ustanovení § 33 ZZS, a pokud takové osoby pacientem určeny nejsou, pak některá z osob pacientovi blízkých, případně osoba z jeho domácnosti nebo zákonný zástupce pacienta, pokud jsou poskytovateli známy. Pokud poskytovateli žádná z těchto osob známa není nebo ji nelze zastihnout, je poskytovatel povinen informovat Policii ČR.
Pokud pacient dodatečně udělí souhlas s hospitalizací, tento souhlas se rovněž stává součástí zdravotnické dokumentace. Typicky se bude jednat o situace, kdy je pacient hospitalizován bez souhlasu z důvodu potřeby neodkladné péče a udělení souhlasu s hospitalizací mu neumožňuje jeho zdravotní stav. Po zlepšení zdravotního stavu tato překážka odpadne a pacient tak může souhlas s hospitalizací udělit dodatečně.
V případě, že je pacient hospitalizován z důvodu, že ohrožuje sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, uvedou se též mírnější postupy, jejichž použití bylo zvažováno, a důvody, proč nebyly použity, nebo proč nebyly účinné, pokud užity byly.
Hospitalizaci pacienta podle ustanovení § 38 odst. 1 písm. b) a c) ZZS je poskytovatel povinen oznámit do 24 hodin soudu. Obdobně se postupuje, pokud pacient, resp. jeho zákonný zástupce či opatrovník souhlas s hospitalizací odvolali a nadále existují důvody pro hospitalizaci bez souhlasu. Okolnosti přijetí pacienta k hospitalizaci bez souhlasu, jakož i její celkový průběh včetně poskytnutých zdravotních služeb musejí být proto zaznamenány řádně ve zdravotnické dokumentaci pacienta, neboť je to poskytovatel zdravotních služeb, kdo v soudním řízení ve věcech vyslovení přípustnosti převzetí nebo držení ve zdravotním ústavu podle ustanovení § 66 a násl. zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů, nese důkazní břemeno.
m) záznam o použití omezovacích prostředků vůči pacientovi, který obsahuje:
1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,
2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,
3. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,
4. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,
5. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,
6. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,
7. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,
8. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku dočasně přerušil nebo ukončil, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který byl o dočasném přerušení nebo ukončení omezovacího prostředku dodatečně informován,
9. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat,
10. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven,
NahoruVýklad
Mezi omezovací prostředky zahrnuje ustanovení § 39 odst. 1 ZZS úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami určenými k tomu poskytovatelem, omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty, umístění pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu, ochranný kabátek nebo vestu zamezující pohybu horních končetin pacienta, psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé prostředky, které jsou podávány pacientovi silou za účelem zvládnutí chování pacienta, nebo kombinaci těchto prostředků. O užití těchto prostředků vůči pacientovi se uvádí záznam do zdravotnické dokumentace s uvedením podrobností, které stanoví jak ZZS, tak vyhláška.
Seznam omezovacích prostředků uvedený v ZZS je taxativním výčtem, který nelze rozšiřovat, neboť použitím omezovacích prostředků dochází k omezení základních práv pacienta, konkrétně omezení jeho svobodného pohybu, a je proto zapotřebí užívat je jen v případech, pokud je účelem odvrácení bezprostředního ohrožení…
