ORL/5 - Adenoidní vegetace

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AV – Adenoidní vegetace

NH – Nosohltan

ET – Eustachova tuba

PM – Palatum molle (měkké patro)

VFu – Velofaryngeální uzávěr

Repi – Rigidní epifaryngoskopie

Fepi – Flexibilní epifaryngoskopie

TM – Tympanometrie

AT – Adenotomie

EAT – Endoskopická adenotomie

AB – Asthma bronchiale

Definice onemocnění:

Adenoidní vegetace je onemocnění způsobené zbytněním lymfatické tkáně klenby nosohltanu. Hlavními příznaky onemocnění jsou obvykle zhoršená až znemožněná nosní průchodnost, trvalá či opakující se nosní sekrece, opakované infekty horních i dolních cest dýchacích, opakované záněty vedlejších dutin nosních, zhoršení sluchu, opakované záněty středního ucha, porucha vývoje osového skeletu dítěte a z toho rezultující porucha klenby nožní, porucha spánkového rytmu a z tohoto rezultující psychomotorická nevýkonnost či enuresis nocturna.

Patofyziologie:

Anatomické a histologické poznámky.

Nosohltan je kraniální část hltanu a jako taková je tedy součástí aerodigestivního traktu člověka. Tento prostor je kraniálně ohraničen sfenoidální dutinou, zadní stěna je tvořena clivem a těly prvního a druhého krčního obratle. Prostor mezi obratli a sliznicí nosohltanu se nazývá prostorem retrofaryngeálním a tento je vyplněn řídkým vazivem a retrofaryngeálními uzlinami. Z bočních stran do nosohltanu vyúsťují Eustachovy tuby. Tyto trubice zajišťují komunikaci se středním uchem. ET jsou v místech vyústění vyplněny lymfatickou tkání a tvoří tak tubární tory. Žlábek mezi tory klenbou nosohltanu se nazývá fossa Rosenmulleri. Z ventrální strany vyúsťují do nosohltanu dvě, septem oddělené, choany. Kaudálně přechází nosohltan plynule v mezofarynx. Tyto dva prostory jsou od sebe odděleny jen v okamžiku polykacího aktu, kdy se měkké patro přikládá na zadní stěnu nosohltanu a vytváří tak velofaryngeální uzávěr. Tento uzávěr hraje zásadní roli procesu tvorby hlásek, tj. fonaci a v okamžiku polknutí brání pronikání potravy do nosohltanu.

Histologicky je klenba nosohltanu kryta epitelem respiračním s řídkým podslizničním pojivem. V dospělosti je tento epitel postupně metaplazován v epitel dlaždicový. Přechod mezi těmito epitely obvykle bývá v místě fossa Rosenmulleri. Ve sliznici je difuzně roztroušena lymfatická tkáň. Lymfa je lymfatickými cévami odváděna primárně do retrofaryngeálních uzlin. V retrofaryngeálním prostoru se tyto kříží a pokračují bilaterálně do hlubokých krčních uzlin reg. II-III. Anatomicky formované útvary lymfatické tkáně se nazývají tonsily. Takto zformovaná tkáň nosohltanu se pak nazývá nosní mandle, tj Vegetationes adenoidae. Lymfatická tkáň v oblasti tubarních torů vytváří Gerlachovu tonsilu. Další tonsily jsou pak v oblasti patrových oblouků a kořene jazyka. Tento systém tonsil pak vytváří funkční i anatomický systém zvaný Lymfatický, resp. Waldeyerův hltanový okruh.

Tento systém lymfatické tkání hraje zcela zásadní roli v procesu vývoje a zrání imunitního systému jedince. Opakované kontakty tonsil s infekčními agens umožňuje dětskému organismu tvorbu imunoglobulinů, zvl. IgA a M a genezi jak B, tak T lymfocytů. Následné generace T lymfocytů formují buněčnou imunitní odpověď, zatímco generace B lymfocytů pak odpověď humorální. Epitel krypt tonsily postrádá bazální membránu, což umožňuje snadnou migraci lymfocytů. Tyto pak po kontaktu s antigenem přenášejí získanou informaci do nitra tonsil a dále do krčních uzlin, kde se pak podílí na tvorbě nové generace lymfocytů, které již nesou paměťovou informaci a které při dalším kontaktu s antigenem vyvolají časnou imunitní odpověď. V současné době se předpokládá, že retikulum tonsily hraje roli v tvorbě a vylučování imunomodulátorů, jako jsou lymfokiny, monokly či interferon.

Z výše popsané anatomické a histoimunologické situace vyplývá patofysiologie nosohltanu resp. patofysiologie AV.

Nosohltan, viz výše, je tedy pevně vymezený prostor, vyplněný lymfatickou tkání, tj. AV s vyústěním nosní dutiny, choany, a středouší, tj. ET.

Zvětšením AV pak tedy dochází k obstrukci nosní či ET, a tedy k rhinolalii, rýmě, středoušním zánětům, sekretorické otitidě, poruše dýchání zvláště při spánku, syndromu spánkové apnoe, poruše spánkového rytmu, reflexně pak k nočnímu pomočování, při dlouhodobém dýchání proti velkému odporu pak dochází k deformitě hrudníku (vpáčený hrudník) podsazení pánve a v konečném důsledku k poruše klenby nožní.

Klasifikace onemocnění:

Klasifikace vychází z míry obstrukce choan a ET.

Stupeň 1: AV blokují maximálně horní třetinu choan.

Stupeň 2: AV blokují choany do jejich poloviny.

Stupeň 3: AV blokují choany do dvou třetin.

Stupeň 4: AV obturují choany.

Varieta a: AV pouze uprostřed klenby NH.

Varieta b: AV dosahuje okrajů tubarních torů.

Varieta c: AV blokuje ústí ET.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Lymfatická tkáň se v NH objevuje již ve 3.–4. měsíci vývoje plodu. Patologicky se pak projevuje až v případě nadměrného zvětšení. Maximum onemocnění zjišťujeme mezi 3.–5. rokem věku dítěte. Po 10. roce věku již význam lymfatické tkáně v NH klesá a tato involuje. V pubertě již formovanou AV zjišťujeme zcela výjimečně. Některé zdroje uvádějí, že ve věkovém rozmezí 3–5 let podstoupí AT až 64 % dětí.

Příčiny vzniku hypertrofie AV:

1. porucha imunity,

2. endokrinní příčiny,

3. vlivy okolního prostředí,

4. kompenzace po odstranění některé z krčních tonsil.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště otolaryngologie, pracoviště pediatrie

Odborný personál:

Otolaryngolog, pediatr, alergolog

Technické předpoklady:

Rigidní epifaryngoskop, flexibilní epifaryngoskop, vyšetřovací ORL mikroskop, tympanometr, operační sál a operační instrumentárium.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Příznaky kolísají od velmi mírných obtíží až po potíže výrazné. V zásadě můžeme zjistit potíže vyplývající z obstrukce nosu či ET. V případě nosní obstrukce vázne ventilace nosní dutiny a paranasálních dutin.

Dítě nemůže volně dýchat nosem. V noci tedy výrazně chrápe a mnohdy i přes den dýchá ústy. Protože hlen, tvořený sekretorickými buňkami nosní sliznice, nemůže být odstraňován přirozenou cestou, tj. řasinkami směrem k nosohltanu, musí tento sekret odtékat nosními dírkami ven a hovoříme tedy o protrahované serosní rýmě. V tomto prostředí pak dochází snadno k bakteriální superinfekci a serosní rýma se mění v rýmu seropurulentní až purulentní. Vleže pak hlen zatéká do polykacích a dýchacích cest, což způsobuje noční kašel, tento narušuje plynulost spánkového rytmu a časté noční pomočování. Dítě se pak přes den jeví jako unavené a nevýkonné.

Dlouhodobé dýchání proti velkému odporu pak způsobuje vpáčený hrudník, pectus excavatus, předsazené postavení pánve a poruchu nožní klenby. Tento postoj dítěte, spolu s otevřenými ústy vytváří typický obraz dítěte s hypertrofií AV, zvaný facies adenoidea.

Porušenou ventilací nosní dutiny dochází k poruše ventilace a stagnaci sekretů i v paranasálních dutinách. Bakteriální superinfekcí pak vznikají protrahované či recidivující sinusitidy.

Další obtíže, a tedy i symptomy vznikají v důsledku obstrukce ET. Blokované ústí ET neumožňuje ventilaci středouší. Hlen produkovaný hlenotvornými buňkami středoušní sliznice se hromadí ve středouší. Pomnožením bakterií v tomto prostředí vznikají akutní hnisavé středoušní záněty. V případě, že hlen ve středouší není delší dobu infikován, dochází k resorpci tekutin a zahušťování sekretu v hlen mající postupně až charakter klihu. Bílkoviny v hlenu se postupně stávají stavebním kamenem pro tvorbu kolagenu. V případě protrahovaného průběhu postupně dojde ke srůstům středoušních kůstek, bubínku a promontoria středouší a ke vzniku tympanosklerozy s převodní nedoslýchavostí, v krajním případě pak k rozvoji chronického středoušního zánětu.

Vstupní kritéria pacienta:

1. Chronické onemocnění nosohltanu s těmito příznaky: obstrukce nosní, protrahovaná mucinosní či mukopurulentní rýma, kašel.

2. Onemocnění dalších orgánů: recidivující otitidy, porucha sluchu, recidivující sinusitidy, recidivující laryngitidy či bronchitidy.

3. Nekonstatní onemocnění: pectus excavatus, enuresis nocturna.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Podrobná anamnéza se zaměřením na poruchy nosního dýchání, kvality spánku, infekce horních cest dýchacích, poruchy sluchu či středoušní záněty.

ORL vyšetření: zhodnocení stavu nosní sliznice a charakteru nosní sekrece, vyloučení anatomický deformit, cizího tělesa v nosní dutině.

Otoskopie s vyloučením obturace zvukovodů např. ceruminem, zjištění stavu bubínků k vyloučení či zjištění retrakce bubínku s vyjádřením suspekce na středoušní výpotek.

Indirektní či direktní epifaryngoskopie pomocí zrcátka či za použití Fepi či Repi k popisu stavu klenby nosohltanu k vyloučení ev. tumorozního procesu.

Indirectní či direktní laryngoskopie k vyloučení onemocnění hrtanu, subglotického prostoru či trachey.

Doplňkové vyšetření:

ORL:

Diafanoskopie, sonografie…