3.17.22
OŠE 22 – Hrudní drenáž
PhDr. Renáta Zeleníková, Ph.D.
Všeobecný standard – doporučený postup pro potřeby všeobecných sester
A. Identifikační údaje
B. Kritéria struktury (S)
Ošetřování hrudních drénů spadá do kompetence vyškolených všeobecných sester. Kvalitní péče o hrudní drény znamená prevenci možných komplikací. Drény zavedené do hrudníku jednak odvádějí výpotek a krev z pleurální dutiny, jednak udržují negativní tlak, a tím i rozepnutí plíce. Hrudní drenáž může být zavedena při pneumothoraxu, haemothoraxu, chylothoraxu, hrudním empyému, poranění hrudníku nebo po operaci (např. hrudníku, plic) apod. Péče o hrudní drén a hrudní drenáž se řídí pokyny lékaře a podle návodu výrobce použitého systému hrudní drenáže.
1. Prostředí: standardní lůžkové oddělení, jednotka intenzivní péče
2. Pomůcky:
Pomůcky pro zavedení hrudního drénu: sterilní rukavice, sterilní rouška, sterilní jehly pro aplikaci lokální anestezie, sterilní stříkačky: 10 ml a 20 ml, hrudní drény, sterilní gázové čtverce, sterilní tampony, punkční dlouhé jehly, nástroje – sterilní peán, pinzeta, skalpel s čepelí, nůžky, jehelec, jehly na šití, šicí materiál k fixaci drénu, sterilní krytí, trojcestné kohouty, léky na lokální znecitlivění podle ordinace, dezinfekční prostředek na kůži, fyziologický roztok, náplast na fixaci krytí, náplast na fixaci hrudního drénu, ústní rouška, ochranná čepka, sterilní plášť, emitní miska, další pomůcky podle potřeby.
Pomůcky pro převaz hrudního drénu: jednorázové rukavice, sterilní krytí, dezinfekce na kůži, náplast na fixaci hrudních drénů, nůžky, emitní miska, fix, další pomůcky podle potřeby.
Pomůcky pro odstranění hrudního drénu: sterilní rukavice, sterilní nůžky, peán, sterilní gázové čtverce, sterilní tampony, plášť, ústní rouška, ochranná čepka, dezinfekční prostředek na kůži, náplast, emitní miska, další pomůcky podle potřeby.
3. Zdravotnická dokumentace: zdravotnická/ošetřovatelská dokumentace lůžkového zařízení
C. Kritéria procesu (P)
a) Povinnosti před výkonem
Sestra (kompetentní pracovník):
P1. Připraví pomůcky a pacienta
• Představí se pacientovi svým jménem a zařazením.
• Provede identifikaci pacienta dotazem na jméno a příjmení, pomocí identifikačního štítku.
• Informuje pacienta o postupu převazu hrudního drénu.
• Před výkonem provede hygienickou dezinfekci rukou a nasadí si jednorázové rukavice.
• Připraví potřebné pomůcky:
• V případě ošetření hrudního drénu:
− jednorázové rukavice, sterilní krytí, dezinfekce na kůži, náplast na fixaci hrudních drénů, nůžky, emitní miska, fix, další pomůcky podle potřeby.
• V případě odstranění hrudního drénu:
− sterilní rukavice, sterilní nůžky, peán, sterilní gázové čtverce, sterilní tampony, plášť, ústní rouška, ochranná čepka, dezinfekční prostředek na kůži, náplast, emitní miska, další pomůcky podle potřeby.
• V případě zavedení hrudního drénu:
− Zkontroluje podepsaný informovaný souhlas pacienta s výkonem.
− Připraví ochranné oblečení – ústní rouška, ochranná čepka, sterilní plášť.
− Připraví sterilní stolek – sterilní rukavice, sterilní rouška, sterilní jehly pro aplikaci lokální anestezie, sterilní stříkačky: 10 ml a 20 ml, hrudní drény, sterilní gázové čtverce, sterilní tampony, punkční dlouhé jehly, nástroje – peán, pinzeta, skalpel s čepelí, nůžky, jehelec, jehly na šití, šicí materiál k fixaci drénu, sterilní krytí, trojcestné kohouty k zabránění zpětnému průniku vzduchu do pleurálního prostoru při přepojování stříkačky (umožní uzávěr jehly zavedené v pleurálním prostoru).
− Mimo sterilní stolek dále připraví: léky na lokální znecitlivění podle ordinace, dezinfekční prostředek na kůži, fyziologický roztok, náplast na fixaci krytí, náplast na fixaci hrudního drénu, emitní miska, další pomůcky dle potřeby.
− Připraví spojovací hadice a systém hrudní drenáže – u jednorázového systému podle doporučení výrobce naplní komoru sterilní vodou.
− Před zavedením hrudního drénu aplikuje analgetika podle ordinace lékaře.
• Zajistí soukromí při převazu hrudního drénu.
• Uloží pacienta do vhodné polohy – v polosedě (zvýšení horní části těla o 45 °), vsedě nebo vleže.
• Při převazu hrudního drénu přistupuje k pacientovi ohleduplně a taktně, respektuje stud pacienta. Během výkonu s pacientem komunikuje a informuje ho o postupu.
b) Povinnosti při vlastním výkonu
Sestra (kompetentní pracovník):
P2. Asistuje lékaři při zavedení hrudního drénu
• Uloží pacienta do vhodné polohy podle požadavků lékaře – v polosedě, vsedě nebo vleže s elevovanou horní končetinou na drénované straně.
• Sleduje klinický stav pacienta v průběhu výkonu.
• Asistuje lékaři při výkonu – zavedení hrudního drénu:
− podává pomůcky k dezinfekci kůže,
− podává pomůcky k lokální anestezii,
− podává další pomůcky podle požadavků lékaře zavádějícího hrudní drén.
• Asistuje při napojení hrudního drénu na systém hrudní drenáže (hrudní drény mohou být napojeny pouze na spád a odsávání se neprovádí).
• Asistuje při napojení systému hrudní drenáže podle ordinace lékaře:
− spádová drenáž pod vodní zámek – např. u výpotků, pneumothoraxu,
− aktivní sání – např. u nerozvíjející se plíce a rozvoji podkožního emfyzému – doporučován podtlak –10 až –20 cm H2O,
− podtlaková Redonova drenáž – např. u nemocných s pleurálním výpotkem ve fázi hojení,
− Heimlichova chlopeň – zabraňuje zpětnému průniku vzduchu do pleurální dutiny – např. pro ambulantní léčbu pacientů s primárním pneumothoraxem.
• Fixuje hrudní drény ke kůži náplasti.
• Označí hrudní drény podle zvyklosti pracoviště (např. HD1 a HD2).
P3. Sleduje stav pacienta
• Provádí zvýšený dohled nad pacientem po zavedení hrudního drénu.
• Sleduje klinický stav pacienta.
• Sleduje případné známky pneumotoraxu (např. bolest hrudníku, dyspnoe, úzkost, tachypnoe, cyanóza, agitovanost).
• Sleduje případné známky infekce.
• Sleduje přítomnost bolesti.
• Aplikuje analgetika podle ordinace lékaře při výskytu bolesti.
• Monitoruje krepitus (známka podkožního emfyzému) v okolí zavedení hrudního drénu.
• Kontroluje fyziologické funkce.
• Jakoukoliv změnu klinického stavu (febrilie, změny tepové a dechové frekvence, saturace O2, změny krevního tlaku především hypotenze, změnu zbarvení kůže – přítomnost cyanózy, dušnost, kašel, hemoptýzu, vznik nebo zhoršení bolesti, rozvoj podkožního emfyzému) ihned hlásí lékaři.
• Zajistí rtg hrudníku pacienta podle ordinace lékaře.
P4. Pečuje o hrudní drén
• Kontroluje správnost fixace hrudních drénů ke kůži na 2 místech, aby nedošlo k jejich vytažení.
• Kontroluje těsnost okrajů kožní rány kolem drénu.
• Provádí převaz hrudní stěny za sterilních kautel 1x denně, event. podle potřeby.
• Na okolí místa zavedení hrudních drénů za sterilních podmínek přiloží sterilní krytí.
• Podle pokynu lékaře provádí proplach drénu.
• Sleduje okolí inzerce (zavedení) hrudního drénu, známky příp. komplikací: emfyzém, obtékání sekretu, zarudnutí, bolestivost.
• Kontroluje funkčnost drénu:
− drén je funkční – je patrný souhyb sloupce sekretu v hadici spojující hrudní drén s drenážní láhví v závislosti na dýchání (souhyb je lépe patrný při hlubokém dýchání nebo při kašli), může být patrný únik vzduchu,
− drén není funkční – není patrný souhyb sloupce sekretu v závislosti na dýchání.
• Nikdy bez pokynu lékaře neklampuje hrudní drén. Pokud je přítomen únik vzduchu jakéhokoliv stupně, drén nesmí být nikdy klampován, protože hrozí rozvoj tenzního pneumothoraxu.
P5. Pečuje o drenážní systém
• Kontroluje těsnost spojek drenážního systému (spojky lze přelepit lepicí páskou bránící rozpojení nebo použít speciální stahovací plastové proužky).
• Při výskytu komplikací informuje lékaře.
• Pravidelně kontroluje funkci odsávacího zařízení.
• Pravidelně kontroluje průchodnost drénu.
• Opakovaně kontroluje, zda nejsou hrudní drény zalomeny, ohnuty či stlačeny tělem nemocného.
• Provádí výměnu drenážní láhve/systému hrudního drenáže podle potřeby.
− Při použití drenážního systému složeného ze skleněných láhví je nutné je každý den vyměňovat za sterilní. Drenážní láhev naplní novým dezinfekčním roztokem do předem dohodnuté úrovně vždy tak, aby byl konec odvodné trubice pod úrovní hladiny.
− Při použití drenážního systému na jedno použití vydrží drenážní systém obvykle po celou dobu drenáže. V případě odvodu většího množství sekretu je možné vyměnit sběrnou komoru za novou.
• Opakovaně kontroluje uložení drenážního systému, který musí být uložen vždy pod úrovní pacientova hrudníku a ve svislé poloze, aby se zamezilo eventuálnímu návratu sekretu do hrudníku. Je vhodné použít takový drenážní systém, jehož součástí je vodní ventil (water seal). Pro naplnění komory vodního ventilu se používá sterilní tekutina, popřípadě s antiseptickým účinkem. Přímé napojení rezervoáru na odsávací zařízení může být nebezpečné.
• Je-li indikováno aktivní sání, pak je nutné udržovat konstantní negativní tlak. Obvykle se používá podtlak ve výši –10 cm (0,98 kPa) až –20 cm (1,96 kPa) vodního sloupce (za normálních okolností kolísá intrapleurální tlak mezi hodnotami –8 mm Hg (1,07 kPa) až –9 mm Hg (1,20 kPa) během inspiria a –3 mm Hg (0,40 kPa) až –6 mm Hg (0,80 kPa) během exspiria).
• Při odpojení aktivního sání u nemocného s dvouláhvovým drenážním systémem je nutné uzavřít drén jdoucí z hrudníku, není-li v první láhvi od nemocného vodní ventil (vodní zámek). Tím se zamezí vniknutí vzduchu do pleurální dutiny. Při odpojení od aktivního sání nemocného, který je napojen na drenážní jednotku na jedno použití, není rovněž nutné uzavírat drén od nemocného, poněvadž vniknutí vzduchu brání vodní ventil.
P6. Sleduje odpady z hrudního drénu a únik vzduchu
• Pečlivě monitoruje množství odváděného sekretu či tekutiny.
• Na stupnici sběrné komory jednorázových drenážních systémů vhodným popisovačem (např. fix) označí aktuální množství tekutiny nebo jeho množství za časovou jednotku.
• Do dokumentace pečlivě zaznamenává množství, vzhled a barvu sekrece z drénu, únik vzduchu.
• Při větších odpadech z drénů sleduje odpady z drénu v hodinových intervalech a zaznamenává do dokumentace.
• Provádí odběr sekretu na vyšetření podle ordinace lékaře.
• Sleduje správnost odsávání hrudních drénů, které může být kontinuální (trvalé) nebo intermitentní (přerušované), např. co 2 hodiny po 2 minuty. Řídí se vždy ordinací lékaře.
• U odsávání drénů sleduje zejména únik vzduchu a množství a charakter odváděného sekretu.
• Únik vzduchu potvrzuje průchod bublinek zprava doleva ve spodním ohybu komory (u jednorázových drenážních systémů).
• Sleduje únik vzduchu:
− kontinuální únik vzduchu – kontinuální únik bublinek zprava doleva,
− přerušovaný únik vzduchu – přerušované bublání s oscilující plovoucí kuličkou,
− nepřítomnost úniku vzduchu – žádné viditelné bublinky vzduchu s minimálně oscilující plovoucí kuličkou.
• Hodnotí intenzitu úniku vzduchu:
− I. stupeň: únik vzduchu je patrný pouze při kašli,
− II. stupeň: únik vzduchu je patrný pouze při hlubokém dýchání,
− III. stupeň: únik vzduchu je patrný při normálním dýchání.
P7. Edukuje pacienta o manipulaci se systémem hrudní drenáže
• Doporučuje pacientovi:
− nezvedat systém hrudní drenáže nad úroveň hrudníku,
− udržovat systém hrudní drenáže ve svislé poloze,
− při poloze vleže ponechat systém hrudní drenáže zavěšený na postranici postele ve svislé poloze,
− nikdy nerozpojovat drén, neodpojovat drenážní láhve či systémy,
− nezalamovat hrudní drény, neležet na nich.
• Edukuje pacienta o významu dechové rehabilitace.
P8. Asistuje lékaři při odstranění hrudního drénu
• Asistuje lékaři při odstranění hrudního drénu.…
