ARO/1 - Ambulantní anestezie, monitorovaná anesteziologická péče a sedace při vědomí

Použité pojmy a zkratky:

ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení

ČLK – Česká lékařská komora

ČSARIM – Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

EKG – elektrokardiogram

EMLA – emulzní směsi lokálních enestetik (Eutetic Mixture of Local Anaestheties)

KAR – klinika anesteziologie a resuscitace

MST – opioidy v retardované perorální formě

NSAID – nesteroidní antiflogistika

PACU I – probouzecí pokoj

PACU II – odpočívárna

PONV – pooperační nauzea a zvracení

PS ASA – I a více – hodnocení fyzického stavu pacienta podle Americké společnosti anesteziologů

RTG – rentgen

SZP – střední zdravotnický personál

Definice výkonu:

Ambulantní anestezie je podání anestezie, kdy pacient opouští zdravotnické zařízení týž den, obyčejně do 4 až 6 hodin po ukončení anestezie.

Semiambulantní anestezie je podání anestezie, kdy pacient opouští zdravotnické zařízení následující den, zpravidla do 12 až 24 hodin od ukončení anestezie.

Monitorovaná anesteziologická péče (analgosedace) je řiditelný stav útlumu vědomí a vnímání bolesti, ze kterého je pacient silným podnětem probuditelný a který je doprovázen částečnou nebo podstatnou ztrátou ochranných reflexů včetně schopnosti udržet průchodné cesty dýchací a účelně reagovat na taktilní nebo verbální stimulaci.

Sedace při vědomí je stav s navozenou sníženou úrovní vědomí, která ponechává nemocnému schopnost nezávisle a soustavně udržovat průchodnost cest dýchacích a odpovídat adekvátně na fyzikální podněty a slovní příkazy, docílený farmakologickými či jinými metodami.

Instituce:

• jednooborové – vázané na oborové ambulance – jeden anesteziologický tým zajišťuje péči pro více oborových specialistů,

• víceoborové – samostatné – vázané na lůžkové zařízení – obyčejně je anesteziologická péče zajištěna centrálním anesteziologickým pracovištěm (ARO, KAR),

• víceoborové – samostatné – bez vazby na lůžkové zařízení – anesteziologickou péči zajišťuje obyčejně stabilní anesteziologický tým pro všechny zainteresované obory.

Odborný personál:

Anesteziologický tým je tvořen lékařem se specializovanou působností v oboru anesteziologie a resuscitace a SZP s odpovídající praxí v oboru anesteziologie a resuscitace (A+R). Asistuje-li lékaři – anesteziologovi – sestra jiného oboru (tzv. poučená sestra), musí zvládat základní anesteziologické úkony.

Anesteziologickou péči v samostatných ambulantních pracovištích bez vazby na lůžkové zdravotnické zařízení zajišťuje lékař se specializací v oboru A+R (viz platný licenční řád ČLK).

Odbornou garanci za anesteziologickou péči poskytovanou v ambulantních zařízeních vázaných na lůžková zdravotnická zařízení (nemocnice) přebírá vedoucí příslušného anesteziologicko-resuscitačního pracoviště.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Neliší se od vybavení standardních anesteziologických pracovišť v souladu s požadavkem na bezpečné vedení anestezie.

Za povinné vybavení se vyžaduje:

• zdroj medicinálních plynů,

• anesteziologický (narkotizační) přístroj,

• monitor EKG a SaO₂, pro výkony spojené s kapnoperitoneem také kapnometrie,

• zařízení k měření systémového krevního tlaku,

• pomůcky pro zajištění průchodnosti cest dýchacích,

• pomůcky pro neodkladnou kardiopulmonální resuscitaci včetně ručního křísícího přístroje,

• odsávačka,

• dostupný defibrilátor.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

Anamnéza – klinický obraz:

Forenzní předpoklady ambulantní anestezie:

• konsenzuální indikace ambulantního výkonu akceptovaná pacientem, operatérem, anesteziologem,

• podepsaný poučený souhlas před zahájením anesteziologické péče,

• jsou stanoveny alternativy pro neočekávanou hospitalizaci,

• jsou stanovena objektivní kritéria zotavení,

• je předána písemná instrukce pro pooperační období,

• je zajištěn zodpovědný doprovod.

Vstupní kritéria pacienta:

Kontraindikace ambulantní anestezie:

• rizikový novorozenec,

• maligní hypertermie,

• křečová pohotovost,

• nestabilní PS ASA III a více (nekompenzované závažné komplikující onemocnění),

• morbidní obezita,

• inhibitory MAO,

• drogová závislost po aplikaci,

• předpokládaná vyšší krevní ztráta (nutnost podání krevního převodu),

• otevření velkých tělesných dutin (lebeční, hrudní, břišní),

• operační výkon delší než 2 hodiny,

• nespolupracující nemocný,

• nemožnost zajistit doprovod a transport,

• neschopnost zajistit domácí pooperační péči,

• absence pojítka mezi bydlištěm a zdravotnickým zařízením,

• dostupnost zdravotnického zařízení do více než jedné hodiny,

• nesouhlas pacienta, operatéra, anesteziologa.

Předanestetické vyšetření

Podle doporučení ČSARIM ( www.csarim.cz )

Řídí se stejnými pravidly jako pro standardní plánovanou anestezii za hospitalizace. Zřízení anesteziologické ambulance je pro předanestetické vyšetření i pooperační sledování vhodné. Předoperační vyplnění dotazníku urychluje a standardizuje předoperační vyšetření.

U pacientů kategorie PS ASA I je doporučeno provést chemické vyšetření moči. EKG u pacientů nad 40 let věku.

Vlastní postup:

 NahoruPředoperační lačnění

Pevná strava a mléko naposled 6 hodin před výkonem, čiré tekutiny (slabý čaj) v množství 5 ml/kg t. hm. 2–4 hodiny před výkonem.

 NahoruPremedikace

V podmínkách ambulantní anestezie je nutno volit premedikaci velmi obezřetně vzhledem k nutnosti transportu pacienta do zdravotnického zařízení. V úvahu přicházejí pouze krátce působící hypnotika nebo anxiolytika večer před operací (premedikace), a to pouze při závažných poruchách spánku či zvýšené anxietě. Při aplikaci těchto farmak je nutno zajistit pacientovi doprovod i při cestě do zdravotnického zařízení.

Bezprostřední předoperační medikace je aplikována až těsně před výkonem v zařízení ambulantní operativy.

Anesteziologické postupy

Zásady bezpečného vedení anestezie uplatňované obecně v oboru A+R platí beze zbytku i pro anestezii vedenou v ambulantních podmínkách. Z anesteziologických postupů jsou nejčastěji užívány:

Techniky regionální anestezie:

• topická (slizniční nebo transdermální) anestezie (obyčejně aplikovaná operatérem, přítomnost anesteziologického týmu není nezbytná),

• infiltrační anestezie (obyčejně zavedena operatérem, přítomnost anesteziologického týmu není nezbytná),

• pro operatéra je nutností dodržet bezpečné dávky místních anestetik a zvládnout závažné systémové komplikace (toxická reakce, alergická reakce, anafylaktická reakce),

• blokády periferních nervů (zavedeny zpravidla anesteziologem),

• blokády nervových pletení (zavedeny anesteziologem),

• neuroaxiální perispinální techniky (zavedeny anesteziologem).

 NahoruCelková anestezie

Celková anestezie je vedena anesteziologickým týmem podle pravidel bezpečného vedení anestezie.

 NahoruAnalgosedace

Monitorovaná anesteziologická péče (analgosedace) je vedena anesteziologickým týmem za kontinuální monitorace…