CHIR/1 - Laparoskopické operace střeva

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

Cékostomie – vyústění céka před stěnu břišní

Anastomoza – spojení konců střeva nejčastěji suturou

Stapler – nástroj k automatické sutuře anastomozy

Hartmannova resekce – terminální uzavření střeva intraperitoneálně s vyšitím aborálního stomatu

Operace dle Milese – abdominoperineální amputace rekta, dvoudobá operace

Operace dle Dixona – přední resekce rekta s intraperitoneální anastomozou

Pravostranná hemikolektomie – odstranění pravé poloviny tračníku

Levostranná hemikolektomie – odstranění levé poloviny tračníku

Resekční linie – linie nad a pod tumorem, nezbytná pro onkologickou radikalitu

Peroperační biopsie resekční linie – nutné ověření konců šité anastomoze či resekčním kroužku stapleru

No-touch technika – operační technika spočívající v lymfovaskulární ligaci před manipulací s tumorem

Dukesova klasifikace – starší klasifikace nádorů tlustého střeva

TNM klasikace – nejčastěji používaná klasifikace nádorových onemocnění kolorekta

Kolposkopie – instrumentální vyšetření tlustého střeva flexibilním koloskopem

Endosonografie – sonografické vyšetření především rekta spec. sondou ke zhodnocení invaze tumoru přes stěnu střevní

Lokální recidiva – nový nádor v místě předchozí resekce, anastomoze

Distanční recidiva – nádorová ložiska vzdálená od primárního tumoru

ENDO-GIA stapler – spec. stapler pro laparoskopické operace

Dehiscence anastomozy – selhání sutury střeva s jejím rozpadem

Fortrans – preparát k předoperační přípravě tlustého střeva

Trokáry, porty – vstup pro kameru a laparoskopické nástroje

Clinch – uchopovací kleště

Olupovač – instrument k aplikaci titanových svorek např. na cévu

LIGASURE – přístroj ke koagulaci a přerušení tkání

Harmonický skalpel – přístroj s koagulací k přerušení tkání

 NahoruHistorie léčby onemocnění kolon a rekta

První úspěšný výkon na kolon – cékostomie byl proveden v roce 1776, první úspěšná resekce a anastomoza byla provedena Reybardem v roce 1823, ale tyto první výkony byly zatíženy vysokou, až 60% mortalitou. To vedlo k upřednostnění fázového přístupu u atonií (vývodů). V roce 1908 byl Milesem zaveden standardní postup pro léčbu rakoviny rekta – abdominoperineální amputace. V roce 1922 definoval Hartmann dvoufázový postup operace u nádoru sigmoidea a rektosigmoidea. Dále pak byla zavedena Dixonem v roce 1930 nízká přední resekce s primární intraperitoneální anastomozou. Laparoskopické resekce střeva se rozšiřují od počátku 90. let minulého století a nyní již alespoň laparoskopicky asistované výkony na tlustém střevě patří k základnímu repertoáru světových i našich center.

 NahoruRozsah výkonu, operační technika

Po mnoho let platilo pravidlo, že 5 cm pod nádorem je bezpečně vzdálená resekční linie, ale patologicko-anatomické studie podporují to, že intramurální šíření nádoru (i nádorů málo diferencovaných) nepřesahuje 2 cm.

Studie, jako například Pollett, Nichollson, uvádějí, že resekční linie menší než 2 cm u rekta neovlivňuje lokální recidivu či délku přežití. K základním pravidlům patří no-touch technika, jež zahrnuje lymfovaskulární ligaci před maniulací s postiženým segmentem střevním. Jistě platí pravidlo o mesenterické lymfatické resekci, totální excizi mesorekta, zavedenou J. R. Healdem v 80. letech minulého století. Tyto faktory jednoznačně ovlivňují výskyt lokálních recidiv, v menší míře i délku přežití, zde stále probíhá zásadní diskuse. Je nutné uvést i modalitu předoperačního ozáření u karcinomů rekta.

Klasifikace nádorových onemocnění kolon a rekta:

Klasifikace dle Dukese:

TNM systém: tumor, uzliny, metastázy

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Situace u kolorektálního karcinomu je především zde v ČR alarmující. Mnohé studie a statistiky uvádějí vzestup incidence z 35 na 100 000 obyvatel až na závratných 75 případů na 100 000 obyvatel. To nás řadí prakticky na první místo mezi vyspělými zeměmi. Větší výskyt je u mužů než u žen a v posledních letech má toto onemocnění charakter trvalého růstu.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Chirurgická pracoviště s materiálním a personálním vybavením pro laparoskopickou operativu včetně licence pro provádění nejnáročnějších výkonů ve skupině III.

Odborný personál:

Chirurg s I., II. atestací ze všeobecné chirurgie s licencí pro laparoskopické operace dle kritérií mezinárodní klasifikace a klasifikace České chirurgické společnosti a Společnosti pro miniinvazivní chirurgii.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Kompletní laparoskopické vybavení, laparoskopická věž s možností záznamu operace, záložní věž, kompletní sady laparoskopických nástrojů, porty, přímá a šikmá optika, koagulační jednotka, harmonický skalpel, LIGASURE, jednotka pro výplachy a odsávání, ENDO-GIA staplery.

C1. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Digitální vyšetření konečníku per rektum je klasické vyšetření, jež má stále svůj zásadní význam. Dále koloskopie tlustého střeva po předchozí přípravě, irrigografie, CT vyšetření, PET vyšetření, NMR a v oblasti rekta zásadně endosonografické vyšetření k určení předoperačního gradingu a stagingu. V laparoskopické operativě má nyní zásadní význam možnost provedení peroperační sonografie portem speciální sondou.

Předoperační příprava spočívá zásadně v přípravě a vyprázdnění tlustého střeva dle daného schématu, například preparátem Fortran, event. doplněním klysmaty (YAL). Dále se také využívá antibiotická příprava střeva (Entizol, Normix).

Léčba

Laparoskopické operace:

Pravostranná hemikolektomie

Indikací jsou léze v oblasti céka, ascendens u jaterního ohbí. Využívá se boční optika laparoskopu, 2 trokáry 10 mm, 2–3 trokáry 12 mm a především ENDO GIA či lineární ENDO PATH stapler. Pacient je operován v poloze na zádech, ale dále je velmi zásadní polohování nemocného, poloha jednotlivých trokárů není standardizována. Operatér stojí na levé straně stolu, někteří dávají přednost poloze mezi končetinami nemocného. Televizní obrazovky jsou na dobře viditelném a přehledném místě dle polohy operatéra. Port pro kameru zavádíme nejčastěji asi 5 cm vlevo od pupku, někdy do oblasti pupku. Další 2 trokáry zavádíme v pravém horním a dolním kvadrantu břicha. Nemocného sklápíme do Trendelenburgovy polohy a stůl natáčíme doleva, aby tenké kličky opustily operační pole.

1. Zakládáme kapnoperitoneum, identifikujeme místo tumoru – pokud jsou pochybnosti. Pokud je tumor malý, je možné jej označit barvivem předoperačně či provést peroperační kolposkopii.

2. Nastřihujeme peritoneum laterálně od terminálního ilea, céka, ascendens, hepatální flexury, uvolňujeme pravé kolon. Je vhodné zavedení ureterálního katetru předoperačně k lepší identifikaci.

3. Přemisťujeme kameru i nástroje k lepšímu uvolnění kolon, dutinu břišní vyplachujeme fyziologickým roztokem.

4. Vyzvedneme omentum a přerušujeme adheze s kolon transversum či jej en block resekujeme. Postupujeme od jeho středu k jaternímu ohbí.

5. Dále vyzvedáváme terminální ileum a cékum, přerušujeme jednotlivé cévní stopky – využíváme klipy, harmonický skalpel nebo nejvhodnější LIGASURE, či vaskulární stapleru. Celou tuto část uvolňujeme.

6. Minilaparotomie v pravém mezogastriu – cca 5–8 cm, její okraje chráníme založením spec. fólie, uvolněné střevo elevujeme před stěnu břišní, dokončíme skeletizaci, nakládáme střevní svorky, daný úsek resekujeme.

7. Provádíme anastomozu šitím ručně koncem ke…