B1.Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
CT – Computer Tomography
CTA – CT – angiografie
DSA – digitální subtrakční angiografie
MGMT – methylguanin-methyltransferáza
MRA – magnetická rezonanční angiografie
MRI – Magnetic Resonance Imaging
PET – pozitronová emisní tomografie
T1, T2 – vážené obrazy na MR
LSPP – lékařská služba první pomoci
RZP – rychlá záchranná pomoc
Definice onemocnění:
Gliomy mozku jsou primární intraaxiální tumory neuroepiteliální
řady. Jedná se tedy o nádory rostoucí přímo z mozkové tkáně, z buněk
označovaných jako glie. Podle typu gliové buňky, její diferenciace a biologické
aktivity rozlišujeme několik histologických typů těchto nádorů (viz klasifikace
onemocnění). Bez léčby tyto nádory zvětšují svůj objem a projevují se syndromem
nitrolební hypertenze, fokálními příznaky nebo epileptickými záchvaty. Maligní
formy tohoto onemocnění jsou doposud nevyléčitelné.
NahoruPatofyziologie:
Podstata růstu gliomů spočívá s největší pravděpodobností v
oblasti molekulární biologie. Se zvyšující se malignitou gliomů přibývá počtu
mutací a delecí v jejich genotypu. Nejčastější jsou mutace genu p53, ztráta
heterozygocity genu 10p, 10q, 22q (astrocytomy) nebo 1p a 19q
(oligodendrogliomy). Toto cytogenetické vyšetření je schopno odlišit primárně
maligní gliomy (primární glioblastom) od astrocytárních tumorů s postupnou
malignizací (sekundární glioblastom).
Nejčastějšími gliomy jsou nádory astrocytární řady – astrocytomy. Tvoří necelou polovinu všech nitrolebečních nádorů. Jedná
se o nádory různého stupně zhoubnosti (gradus I–IV). V dospělosti se vyskytují
především supratentoriálně, v dětství spíše v mozečku, mozkovém kmeni a n.
opticus.
NahoruPilocytární astrocytom
Pilocytární astrocytom (gradus I) je nezhoubný nádor,
vyskytující se především u dětí. Histologicky je charakterizován zvýšenou
buněčností jinak zcela diferencovaných astrocytů. V preparátu nejsou mitózy.
Tumor může být cystický, při operaci bývají vcelku dobře definovány hranice
nádoru. Často je proto možné nádor totálně exstirpovat. V případě úplného
odstranění nádoru chirurgicky bývá pacient zcela vyléčen.
NahoruAstrocytom gradus II
Astrocytom gradus II bývá označován podle histologického
nálezu různými přízvisky – protoplazmický, gemistocytární, fibrilární. Jedná se
nádor mladých dospělých s maximem výskytu ve druhé a třetí dekádě věku. Patří
spolu s pilocytárním astrocytomem mezi „low grade gliomy“. V histologickém
preparátu jsou početné diferencované astrocyty, které však přece jen mohou
vykazovat jisté známky buněčné atypie, například hyperchromazie jádra. V
preparátu nejsou mitózy. V histologickém obraze působí nádor spíše benigně, na
druhou stranu se jedná o nádor, který roste infiltrativně a nebývá jasně
ohraničen od okolní mozkové tkáně. Z toho důvodu nebývá vždy možná totální
exstirpace nádoru, zvláště v elokventních lokalizacích. K recidivám dochází asi
u 50 % pacientů a v takovém případě dochází obvykle k malignizaci – posun do
gradusu III nebo IV (viz sekundární glioblastom). Vzhledem k nejasné biologické
povaze tohoto nádoru musejí být tito pacienti trvale dispenzarizováni a
opakovaně kontrolováni na CT nebo MRI. Střední délka přežití pacienta s
astrocytomem gradus II je 10 let.
NahoruAnaplastický astrocytom
Anaplastický astrocytom (gradus III) je již „high grade
gliom“, který vykazuje v histologickém obraze jasné známky malignity –
dediferencované astrocyty s četnými buněčnými a jadernými atypiemi a s
mitózami. Podle 4. edice WHO klasifikace nádorů mozku z roku 2007 již pod obraz
anaplastického astrocytomu nepatří vaskulární proliferace. Nádor se vyskytuje
nejčastěji u pacientů v 5. a 6.dekádě věku. Na CT a MRI dochází k
postkontrastnímu vysycování nádoru kvůli porušené hematoencefalické bariéře.
Léčebný algoritmus spočívá v co nejradikálnější operaci, následuje radioterapie
(50-60 Gy) a chemoterapie. Střední délka přežití pacientů s anaplastickým
astrocytomem jsou 3 roky.
NahoruGlioblastoma multiforme
Glioblastoma multiforme (gradus IV) je nejmalignější nádor
astrocytární řady. V histologickém preparátu vidíme kromě všech charakteristik
jako u anaplastického astrocytomu ještě navíc vaskulární proliferace a (nebo)
nekrózy. Glioblastom totiž často roste tak rychle, že cévní zásobení nestačí
vyživit rychle přibývající nádorovou masu. Glioblastom se obvykle vyskytuje u
pacientů od 5. dekády výše. Anamnéza bývá velice krátká, často jen několik
týdnů nebo dnů. Na zobrazovacích vyšetřeních dochází k postkontrastnímu sycení
nádoru.
V současné době rozlišujeme dle vzniku dvě varianty: primární a
sekundární glioblastom. Primární glioblastom se manifestuje po krátké
anamnéze. Postihuje v drtivé většině případů starší jedince (průměrný věk 55
let), má velmi krátkou anamnézu klinických příznaků (obvykle méně než 3 měsíce)
a manifestuje se de novo (bez klinického a radiologického průkazu předchozí
méně maligní léze). Sekundární glioblastom se může vyvíjet z difuzního
nebo anaplastického astrocytomu. Sekundární glioblastom postihuje mladší
jedince (věk pod 45 let) a délka anamnézy a klinické symptomatologie závisí na
rychlosti progrese z difuzního astrocytomu. Tato doba vykazuje velký
individuální rozptyl od 1 roku do 10 let s průměrem 4–5 roků. Rychlost progrese
je větší a doba manifestace sekundárního glioblastomu kratší u pacientů
starších 45 let.
Typickým místem růstu glioblastomu je subkortikální bílá hmota
mozkových hemisfér. Výskyt v jednotlivých lalocích se udává v tomto pořadí:
temporální (31%), parietální (24%), frontální (23%) a okcipitální (16%). Časté
je šíření růstu v oblasti corpus callosum do opačné hemisféry. Pro typický
vzhled na MRI, připomínající motýla, se vžil název „butterfly glioma“. Mezi
další častá místa šíření patří přilehlá mozková kůra a bazální ganglia.
Bez léčby by většina pacientů nemoci podlehla během 3 měsíců.
Léčba spočívá v co nejradikálnější operaci, radioterapii a chemoterapii.
Současná medicína si nedokáže s glioblastomem poradit, střední délka přežití je
50 týdnů. Přestože se jedná o takto maligní nádor, stejně jako jiné tumory
gliální řady prakticky nikdy netvoří metastázy. Nejdelšího přežití dosahují
pacienti, u kterých bylo možno provést radikální odstranění tumoru. Pro operace
všech gliomů i jiných nádorů mozku však platí, že radikální operace nesmí
způsobit závažný trvalý neurologický deficit.
Oligodendrogliom představuje asi 4 % všech primárních
mozkových ná dorů. Histologicky se obvykle jedná o gradus II nebo III. Nádor se
obvykle vyskytuje ve frontálních lalocích. Většinou se v nádoru objevují
kalcifikace, což je typickým znakem oligodendrogliomu také na CT vyšetření.
Nádor se často projevuje epileptickými záchvaty. Léčba je na prvním místě
chirurgická, je možné využít radioterapie. Více než astrocytomy je tento nádor
citlivý k chemoterapii. Prognosticky příznivým faktorem je výskyt delece 1p19q.
Délka přežití odpovídá histologickému gradingu.
Ependymom také patří v širším slova smyslu mezi gliomy.
Protože ependym tvoří výstelku komorového systému, často se jedná o tumory
komorové nebo se do komory propagující. Velmi časté jsou zvláště v oblasti IV.
mozkové komory. Histologicky se může jednat o gradus I (subependymom), o
diferencovaný gradus II nebo o anaplastickou formu (gradus III). Při operaci
nacházíme obvykle relativně ohraničený tumor, který je někdy možno totálně
exstirpovat. Někdy je nutno místo růstu ependymomu ponechat in situ, neboť se
může jednat o vysoce elokventní oblast (například mozkový kmen v případě
ependymomu IV. komory).
NahoruKlasifikace onemocnění:
Onemocnění lze klasifikovat z několika hledisek:
-
Histologická klasifikace (WHO, 2007):
- Molekulárně biologická klasifikace jednotlivých histologických
typů (existence mutací, delecí atd.)
-
Klasifikace podle klinického stavu pacienta (Karnofsky
skóre):
100 bez obtíží, není známek nemoci
90 schopen normální aktivity, minimální symptomy
80 normální aktivita se zvýšeným úsilím, zjevné příznaky
70 obslouží se, není schopen normální aktivity
60 vyžaduje občasnou pomoc
50 vyžaduje častou péči
40 neschopen o sebe pečovat, vyžaduje zvláštní péči
30 těžce postižen, hospitalizován, není v bezprostředním
ohrožení života
20 velmi těžce postižen, nutná aktivní podpůrná péče
10 moribundní pacient
B3. Kvalifikační předpoklady
NahoruInstituce:
Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, LSPP, RZP, neurologické
oddělení, neurochirurgické pracoviště, onkologie a radiologie.
Diagnostika tohoto onemocnění je často započata lékaři prvního
kontaktu. Při postupném nárůstu příznaků je pacient obvykle nejprve vyšetřen
praktickým lékařem, v případě náhlého vzniku příznaků (například epileptický
záchvat) se může jednat také o lékaře RZP. Následně je pacient vyšetřen
neurologem a odeslán na CT vyšetření. Po zjištění diagnózy mozkové expanzivní
léze jsou pacienti obvykle hospitalizováni na neurologickém oddělení k zavedení
antiedematozní terapie a k dalšímu došetření. Poté jsou přijati na
neurochirurgické pracoviště. V některých případech jsou pacienti
hospitalizováni přímo na neurochirurgii bez mezičlánku hospitalizace na
neurologii. Chirurgickou léčbou gliomů mozku se v současné době zabývají
všechna velká neurochirurgická pracoviště v České republice. Chirurgická léčba
mozkových gliomů by měla mít zázemí velké nemocnice s 24hodinovou dostupností
všech relevantních specialistů (neurolog, internista, hematolog, kardiolog,
radiolog, anesteziolog) a s moderním vybavením zobrazovací technikou. Na léčbě
zhoubných gliomů se dále podílí onkolog a radioterapeut. Tato léčba může
probíhat ambulantně nebo za hospitalizace.
Odborný personál:
Praktický lékař pro dospělé,…
