CHIR/6 - Cizí tělesa v GIT

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

GIT – gastrointestinální trakt

CT – výpočetní (computerová) tomografie

MR – magnetická resonance

LSPP – lékařská služba první pomoci

ZZS – zdravotnická záchranná služba

ORL – oddělení krční, nosní a ušní

bezoár – velká tělesa vytvořená postupně polykaným materiálem

 NahoruÚvod:

S cizími tělesy v zažívacím traktu se často setkávají zejména lékaři první linie kontaktu, ale i pracovníci mnoha jiných medicínských oborů. Například v USA ročně umírá více než 1 500 lidí na následek vniknutí cizího tělesa do horního zažívacího traktu. Z tohoto počtu tvoří 80 % děti. Nedávné informace ze Spojených států uvádějí roční počet spolknutí cizích těles kolem 120/1 milion obyvatel, s výše uvedeným počtem úmrtí. Převážná většina cizích těles prochází GIT spontánně, více než 1 % však musí být odstraněno instrumentálně nebo operací. Většina polknutých cizích těles postihuje děti mezi šesti měsíci a třemi lety věku. 90 % cizích těles, která vniknou ústy, proniká do gastrointestinálního traktu, deset procent uvízne v tracheobronchiálním stromu. Cizí tělesa objemnější než 2 cm a delší než 5 cm zřídka projdou pylorem.

Objektem vyšetření a léčby bývají, i když výjimečně, také jednotlivci postižení bulimií a anorexií, kteří polykají zubní kartáčky a jiné podobné předměty k vyvolání zvracení. Vězni, narkomani a psychiatricky nemocní s narušenou osobností mohou spolykat širokou škálu ostrých či tupých předmětů rozmanité velikosti. Predisponujícím stavem pro polknutí cizích těles je rovněž mentální retardace a alkoholismus. U těchto nemocných dochází k polknutí cizích těles (i ve větším počtu) častěji. Značné riziko pro polknutí cizích těles (zubní protézy, součásti příboru aj.) představují bezzubí nemocní.

Starší děti a dospělí jsou schopni identifikovat polknutý materiál a ukázat na místo lokalizace jejich dyskomfortu. Lokalizace uvíznutého cizího tělesa bývá však v těchto případech často nespolehlivá.

Praktický lékař pro dospělé i praktický pediatr mají často příležitost ošetřit pacienta, který si stěžuje na přítomnost cizího tělesa v trávicím traktu. Diagnóza není vždy snadná, rovněž tak rozhodnutí o dalším postupu. Ke zvládnutí problematiky cizích těles v trávicím traktu musí mít ošetřující lékař dobrou informaci o jejich lokalizaci, o vyšetřovacích postupech i způsobech odstranění.

 NahoruDefinice onemocnění:

Jedná se o stav, kdy se v jakékoliv části GIT nachází cizí těleso, bez ohledu na mechanismus vniknutí.

 NahoruPatofyziologie:

Cizí tělesa v GIT jsou potenciálně zraňující a mohou působit komplikace jak z útlaku tkání (dekubity), tak i z jejich perforace – podle anatomické situace vznikají mediastinitidy, peritonitidy, extraperitoneální flegmóny, v závažných případech končící letálně. Cizí předměty, sousta potravin, event. bezoáry uvíznou obvykle v místech zúžení – nad m. cricopharyngeus či v horní třetině jícnu. K vysokému stupni obstrukce dochází ve střední třetině jícnu a nad gastroesofageální junkcí. Predilekčním místem je rovněž oblast Treitzova ohbí a ileocekální chlopně. Zvýšené riziko pro uvíznutí cizích těles představují z různých příčin rovněž stavy po operacích GIT a vývojové poruchy malrotačního typu. Výjimečně nebezpečným stavem je polknutí diskové baterie (v USA ročně cca 2 100 baterií, tj. 2,1–8,5/1 milion obyvatel). Všechny baterie obsahují oxidy stříbra a rtuti, především však 20–40% roztok hydroxidu sodného nebo draselného. Uvíznutí baterie v jícnu je pak indikací k urgentnímu odstranění, protože do 1 hodiny dochází k poleptání jícnu a za 4 hodiny již může nastat perforace jícnu. Rovněž hrozí vznik tlakové nekrózy.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Incidence cizích těles v GIT je více než 120 osob/1 milion obyvatel. Dle statistiky USA tvoří 80 % z tohoto množství děti. V USA umírá ročně více než 1 500 osob na následek vniknutí cizího tělesa v horním zažívacím traktu. Dle kvalifikovaného odhadu se cizí tělesa v horním GIT podílejí na celkovém počtu více než 75 %. Většina polknutých cizích těles postihuje děti mezi šesti měsíci a třemi lety věku.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Přednemocniční péče:

Většinou bývá prvním kontaktem praktický lékař pro děti a dorost nebo praktický lékař pro dospělé, méně často lékař LSPP či lékaři jiných odborností – ORL, internisté, gastroenterologové. Všichni lékaři, kteří odhalí přítomnost cizího tělesa v GIT, jsou povinni bez odkladu odeslat nemocného na některou z vhodných institucí.

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, praktického lékaře pro děti a dorost, chirurgické, gastroenterologické nebo dětské oddělení nebo dle místních zvyklostí jiné oddělení s možností RTG, endoskopie, sledování a posouzení dalšího vyšetření a event. léčby.

 NahoruOdborný personál:

Praktický lékař, chirurg, gastroenterolog, anesteziolog, radiolog, lékař ORL, dětský lékař. Dostupnost všech těchto specialistů je nutná nepřetržitě – 24 hodin denně.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče) za samozřejmého předpokladu současné dostupnosti středního zdravotnického personálu.

 NahoruJiné předpoklady:

Obecné principy:

Nezávisle na lokalizaci cizího tělesa v GIT je ke stanovení diagnózy třeba následující základní rozhodovací schéma:

1. Anamnéza je často rozhodujícím vodítkem určení naléhavosti dalšího postupu.

2. Jemné klinické palpační vyšetření je vždy na místě všude tam, kde se cizí těleso předpokládá.

3. RTG vyšetření (zásadně nejméně ve dvou projekcích na sebe kolmých). Tímto vyšetřením získáme v případě kontrastního cizího tělesa informaci o lokalizaci, velikosti a případně počtu cizích těles. Dle potřeby je možno doplnit vyšetření dalšími zobrazovacími metodami – CT nebo MR (nejedná-li se o kovové předměty).

4. Endoskopické vyšetření je naléhavé zejména v případech, kdy je předpokládané cizí těleso pro RTG paprsky transparentní, dále u předmětů v rektu nebo u ostrých předmětů v žaludku.

Lokalizace cizích těles v trávicím traktu:

V trávicím traktu se mohou cizí tělesa – corpora aliena – nacházet v hltanu, jícnu, žaludku, tenkém střevě, tlustém střevě a v rektu.

Způsob vniknutí může být:

1. ortográdní,

2. retrográdní,

3. z okolí.

Ortográdní způsob – u malých dětí se jedná o spolknutí drobných předmětů (korálky, knoflíky, mince, drobné hračky apod.); u dospělých dochází rovněž k nechtěnému spolknutí různých předmětů, jako jsou například zubní protézy, v ústech přidržované hřebíčky nebo špendlíky. Výjimkou nejsou ani sebepoškozovací pokusy, zejména v nápravných zařízeních.

Dále se jedná o tělesa typu bezoáru – fyto- nebo trichobezoáru, k jejichž spolknutí docházelo dříve častěji, nyní však pouze sporadicky. Jako cizí těleso působí v GIT také dužina z nekvalitních citrusových plodů nebo tuhá obstipační stolice (fekalom).

Retrográdní způsob – často se jedná o následek zlomyslnosti, dále nejsou vzácností cizí tělesa v rektu u příslušníků primitivních komunit nebo jako následek bizarních sexuálních praktik. Predilekčním cílovým orgánem retrográdně zavedených cizích těles je rektum.

Z okolí – v širším slova smyslu se může jednat o částečnou nebo úplnou obstrukci střeva žlučovým kamenem (biliodigestivní píštěl) nebo i iatrogenně vcestovalé pooperační předměty (operační roušky, vzácně nástroje, projektily, střepiny atd.).

Klasifikace podle orgánů:

1. Cizí tělesa v hltanu a jícnu

V hltanu mohou cizí tělesa uvíznout v tonzilách nebo piriformních recesech. Lze je zpravidla lokalizovat prostým nahlédnutím do úst a vyjmout je kleštičkami Peánova typu.

V jícnu uvíznou zpravidla dva typy cizích těles:

1. ostré předměty – rybí nebo drůbeží kůstky, kostěné úlomky atd., které se zapíchnou do stěny hltanu nebo jícnu,

2. tupá větší tělesa – mince, kuličky, často též kusy potravy, které nemohou dále proniknout fyziologickými úžinami jícnu, kterými jsou:

   • postkrikoidní oblast,

   • oblast oblouku aorty,

   • esofagogastrická junkce.

Anamnéza je u dospělých většinou snadná a jednoznačná. Pacient si stěžuje na nemožnost polykání, bolesti v hrdle nebo na hrudníku. Někdy je nápadné nadměrné slinění nebo produkce krvavě zbarveného sputa. U dětí je žádoucí cílená podrobná anamnéza.

Příznaky: Pacienti jsou většinou schopni poměrně přesně cizí těleso lokalizovat. Zřídka vzniká tlakem cizího tělesa přední stěnou jícnu na tracheu pocit krátkého dechu, sípání. Základním příznakem jsou polykací obtíže – dysfagie, odynofagie až afagie. Propíchnutí jícnu (rybí kůstkou nebo špendlíkem) vede ke vzniku podkožního emfyzému.

Tento typ cizích těles vyžaduje rychlou lékařskou odbornou pomoc, nezřídka i s nutností většího urgentního operačního výkonu. Zpoždění, jak se strany pacienta, tak podceněním lékařem, může vést k závažným, život ohrožujícím komplikacím. Může vzniknout mediastinitida, exsangvinační krvácení z arodované aorty, pneumotorax, plicní absces, někdy i proděravění krkavice. Diferenciálně diagnosticky je nutno vzít v potaz stenózy jiného původu, stavy po poleptání nebo tumory.

1. II. Cizí tělesa v žaludku a střevě

Cizí tělesa, která pronikla jícnem, nebývají zdrojem větších obtíží. Většinou se účinkem fyziologického (Exnerova) reflexu nasměrují dlouhou osou paralelně s útrobou, tupým koncem aborálně. Během několika dní jsou obvykle vyloučena per vias naturales. V poslední době je častěji slyšet o cizích tělesech v útrobách v souvislosti s kriminálními činy (balíčky s drogami; v nápravných zařízeních např. monočlánky, holicí čepelky nebo součásti příborů). Perforace těchto balíčků nebo monočlánků může vést k příznakům předávkování drogami nebo intoxikace organizmu.

Diagnóza: Kontrastní předmět lze s velkou pravděpodobností zobrazit na RTG prostým předozadním snímkem, doplněným boční projekcí. U RTG transparentních cizích těles (např. hliníkových) je možno dosáhnout jejich zobrazení pomocí kontrastní látky. K upřesnění umístění cizího tělesa vedou i jiné metody, zejména ultrasonografické vyšetření. Spolehlivou diagnostickou a často i léčebnou metodou je gastrofibroskopické vyšetření žaludku a duodena.

Léčba: Prvotní metodou u cizích těles v žaludku či střevě je observace. Hladké a tupé předměty projdou obvykle snadno celým gastrointestinálním traktem a jsou vyloučeny se stolicí, kterou je nutno stále kontrolovat. Někdy je vhodné v přiměřených intervalech monitorovat postup těchto předmětů kontrolou na RTG. Ostré předměty (otevřené zavírací špendlíky apod.) mohou být odstraněny pomocí gastrofibroskopie.

Základním léčebným opatřením podporujícím spontánní průchod cizích těles trávicím traktem je aplikace voluminózní stravy (nehrozí-li nebezpečí perforace). Jedná se zejména o hojný přísun kyselého zelí, brambor, suchého chleba či banánů. Alternativním postupem je tzv. hladový interval, při kterém se využije zvýšené motility prázdného střeva k transportu cizího tělesa.

Přítomnost cizích těles v trávicím traktu je důvodem pro sledování pacienta v pravidelných krátkých intervalech, přičemž i náznaky obstrukce či perforace jsou indikací k urgentnímu přijetí a velmi často k neodkladnému chirurgickému výkonu. Dle všeobecně přijatého konsensu je maximální doba observace neostrých cizích těles v trávicím traktu čtyři týdny, poté je nutné aktivní vyjmutí pomocí operace nebo endoskopicky.

Ve shodě s Guidelines for the Management of Ingested Foreign Bodies lze očekávat, že 10–20 % cizích těles v GIT bude vyžadovat neoperační (endoskopickou) intervenci, 1 % nebo méně bude muset podstoupit operační zákrok.

1. III. Cizí tělesa v rektu

Bývají zavedena retrográdně (viz výše); jejich výčet je pestrý. Nezřídka to jsou cizí tělesa v anorektu, která byla zavedena v rámci atypické sexuální aktivity, proto bývají tito pacienti často zdráhaví v uvedení příčiny a nezřídka přicházejí se značným zpožděním. V této době jsou již zřejmé trhliny anorekta, avulse sfinkterů, značné krvácení, někdy až perforace rekta nebo intraperitoneálního tračníku.

Pacienti se také občas dostavují k lékaři v důsledku močové retence způsobené tlakem cizího tělesa na močový měchýř a uretru. Zpožděné ošetření (diagnóza i odstranění cizího tělesa) může vést až k peritonitidě, perianální a periproktální flegmóně, osteomyelitidě pánevního skeletu a močové retenci. Při kombinaci s imunokompromitací pacienta a diabetem může cizí těleso v rektu vést až k rozvoji Fournierovy gangrény.

Diagnóza: Po anamnestickém zhodnocení následuje pečlivé vyšetření per rectum, které…