DERM/17 - Systémová sklerodermie

3.2.17

DERM/17 – Systémová sklerodermie

doc. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ACE inhibitory – inhibitory angiotensin konvertázy

ACR – American College of Rheumatology – Americká revmatologická společnost

AECA – protilátky proti endoteliálním buňkám

ALT – alaninaminotransferáza

ANA – antinukleární protilátky

AST – aspartátaminotransferáza

CK – kreatinkináza

CTGF – tkáňový růstový faktor

DLCO – difuzní plicní kapacita pro oxid uhelnatý

dSSc – difuzní systémová sklerodermie

ERA – antagonista endotelinového receptoru

EULAR – Evropská liga proti revmatismu

EUSTAR – Skupina pro studie a výzkum sklerodermie EULAR

F/M – female/male sex ratio – poměr ženy/muži

FVC – usilovná vitální kapacita

GGT – gamaglutamyltransferáza

HRCT – high resolution CT (CT s vysokým rozlišením)

LDH – laktátdehydrogenáza

lSSc – limitovaná systémová sklerodermie

MRSS – modifikované Rodnanovo skóre

NK buňky – natural killers – přirození zabíječi

NT-proBNP – N-terminální fragment mozkového natriuretického peptidu

PDE -5 – fosfodiesteráza typu 5

PDGF – destičkový růstový faktor

PGA – Physician‘s global assessment – celkové hodnocení lékařem

PPI – inhibitory protonové pumpy

PUVA – fotochemoterapie psoraleny + UVA

RCT – randomised controlled trial – randomizovaná kontrolovaná studie

RNA – ribonukleová kyselina

RNP – ribonukleoprotein

Rtg – rentgenové vyšetření

SSc – systémová sklerodermie

TGF β1 – transformující růstový faktor beta 1

Th lymfocyty – pomahačské lymfocyty

TIMP-3 – tkáňový inhibitor metaloproteinázy-3

TLC – totální plicní kapacita

Definice onemocnění:

Systémová sklerodermie (SSc) je závažné autoimunitní onemocnění pojiva, u kterého dochází ke ztluštění a tuhnutí kůže, fibrotizujícímu zánětu cév a vnitřních orgánů a aktivaci buněčné i humorální imunity.

Patofyziologie:

U SSc dochází k aktivaci fibroblastů, které produkují zvýšené množství extracelulární matrix (kolagen I a III, glykosaminoglykany, fibronectin aj.) s fibrózní přeměnou tkání. Postižena je především střední vrstva kůže – korium, stěny cév, intersticiální tkáň v plicích, ledvinách a trávicím traktu. Stimuly aktivující fibroblasty přicházejí z endotelu cév, krevních destiček, Th lymfocytů, NK buněk. Dochází i k aktivaci humorální imunity a produkci autoprotilátek. Klíčovými profibrotickými faktory jsou endotelin 1, interleukin 4 a TGF-β1. TGF-β1 stimuluje tkáňový růstový faktor CTGF, destičkový růstový faktor PDGF a tkáňový inhibitor metaloproteinázy-3 (TIMP-3). Uvažuje se i o toxickém vlivu volných kyslíkových radikálů.

Klasifikace onemocnění:

Onemocnění má formu systémovou – s postižením kůže, cév a vnitřních orgánů, a lokalizovanou – s postižením pouze kůže.

Tento standard se věnuje pouze systémové formě sklerodermie. Systémová forma sklerodermie se dělí na difuzní formu (dSSc) a limitovanou formu (lSSc). Vzácně se může vyskytnout postižení vnitřních orgánů bez sklerodermie.

Americká revmatologická společnost (ACR) vypracovala klasifikační kritéria SSc, pro diagnózu je nutné jedno hlavní nebo dvě vedlejší kritéria.

Hlavní kritérium:

Proximální sklerodermie – zatuhnutí a ztluštění kůže od metakarpo/metatarsofalangeálních skloubení výše; kromě končetin bývá postižen i obličej a trup.

Vedlejší kritéria:

- sklerodaktylie – zatuhnutí a ztluštění kůže prstů,

- úbytek tkáně na bříškách prstů, drobné vpadlé jizvy na prstech,

- bilaterální basilární plicní fibróza s retikulárními, lineárními a nodulárními denzitami bazálně na rtg plic (možný i obraz voštinovité plíce a difuzní skvrnitost).

Na konci roku 2013 byla publikována ACR ve spolupráci s EULAR nová klasifikační kritéria pro SSc, která mají vyšší senzitivitu. Zachycují i časné a limitované případy sklerodermie, reflektují stupeň poznání onemocnění. Klasifikační kritéria mají být používána pro potřeby studií, diagnostická kritéria v klinické praxi jsou širší.

Kritéria jsou bodově ohodnocena. Pro diagnózu stačí první kritérium s 9 body. Pokud není splněno, použijí se další kritéria s maximální hodnotou 19 bodů.

Tabulka 1

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Incidence se udává cca 20 případů onemocnění na milion obyvatel. Prevalence se udává od 266 případů na milion obyvatel (Spojené státy) po 38 případů na milion obyvatel (Japonsko). V Evropě se prevalence udává 50–100 případů na milion obyvatel. Ženy jsou postiženy výrazně častěji (poměr F/M 4 : 1). Onemocnění se nejčastěji objevuje ve středním věku, není ale výjimkou počátek u mladých žen po pubertě.

B3. Kvalifikační předpoklady

U SSc je nutná multioborová spolupráce.

Instituce:

Ambulance specialisty, interní či dermatologické oddělení nemocnice vyššího typu, s dostupným vyšetřovacím zázemím.

Odborný personál:

Specialista revmatolog, dermatolog se zaměřením na onemocnění pojiva a podávání imunosupresivní léčby. Spolupráce s pneumologem, nefrologem, kardiologem, gastroenterologem a dalšími specialisty (rehabilitační lékař, oftalmolog, stomatolog, nutriční specialista aj.).

Odborná sestra, rehabilitační sestra.

Technické předpoklady:

Běžně vybavená ambulance s možností odběrů krve, v nemocnici stacionář nebo lůžkové oddělení (infuzní terapie). Komplement laboratorních a zobrazovacích metod.

Návaznost na rehabilitační a lázeňskou péči.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Etiologie:

Etiologie systémové sklerodemie není známa. Genetické faktory nejsou známy, dědičná závislost existuje, je ale velmi nízká (do 1 %). Průběh se liší mezi jednotlivými etnickými skupinami. Nejzávažněji probíhá onemocnění u indiánské a černošské populace, příznivý průběh je popisován u Asiatů.

Mezi popsané spouštěče sklerodermie patří chemické látky jako vinylchlorid, trichloretylén, epoxidové pryskyřice, aminobenzen, z léků např. bleomycin, pentazocin, dále křemičitý prach a ozáření.

Uvažuje se i o možné indukci virovými onemocněními (parvoviry).

Anamnéza – klinický obraz:

Sklerodermie systémová difuzní

Postižení kůže:

• - zatuhnutí a ztluštění difuzní nebo v plochách, kůže je lesklá, někdy barvy slonoviny, není možné vytvořit kožní řasu,
• - v obličeji mikrostomie, retrakce kůže kolem očí a na nose,
• - posuny pigmentu – hyperpigmentace, hypopigmentace,

• - teleangiektázie – plošné, především v obličeji,
• - sklerodaktylie – zatuhnutí kůže na prstech s kontrakturami, zpočátku někdy otok,
• - kalcifikace – nad klouby – lokty, kolena, prsty, v okolí ran,
• - trofické ulcerace na akrech (kombinovaná etiologie),
• - úbytek ochlupení,
• - snížení pocení.

Postižení cév:

- vasoneuróza,

- Raynadův fenomén,

- trofické ulcerace na akrech – digitální ulcerace,

- ischemická gangréna.

Postižení kardiovaskulární:

• - perikardiální výpotky,
• - vasospasmy a ateroskleróza koronárních tepen,
• - cor pulmonale,
• - arytmie, A-V blok,
• - fibrotizující kardiomyopatie.

Postižení GIT:

• - poruchy motility esofágu – inkompetence svěračů vedoucí k poruchám polykání,
• - esofagitis, reflux,
• - striktury esofágu,
• - gastroparéza, pseudoobstrukce střev, obstipace, anální inkontinence,
• - divertikulóza, vzácněji i striktury střev,
• - malabsorpce,
• - vzácně primární biliární cirhóza.

Postižení plic:

• - bilaterální basilární plicní fibróza na podkladě fibrotizující alveolitidy a intersticiální septální fibrózy,
• - plicní hypertenze.

Postižení ledvin:

• - renální krize (hypertenze, oligurie, edém, dyspnea, vysoké hladiny kreatininu) vedoucí k selhání ledvin.

Muskuloskeletální systém:

• - artralgie, ranní ztuhlost,
• - erozivní artropatie u 20–30 %,
• - drásoty šlach (zápěstí, kotníky, kolena),
• - fasciitidy,
• - myositidy,
• - flekční kontraktury,
• - akroosteolýza.

Neurologické postižení:

- syndrom karpálního tunelu.

Další:

- thyreopatie,

- xerostomie,

- xeroftalmie,

- erektilní dysfunkce.

Sklerodermie systémová limitovaná (dříve CREST syndrom)

Typický je soubor příznaků:

- kalcinóza,

- Raynadův fenomén,

- poruchy motility esofágu,

- sklerodermie,

- teleangiektázie.

Diferenciální diagnóza:

Lokalizovaná sklerodermie (především pansklerotická morfea), smíšené onemocnění pojiva, porfyrie, skleredém, skleromyxedém, lupus erythematosus, thyreopatie, amyloidóza, chronické onemocnění GVHD (graft versus host disease), paraneoplastická pseudosklerodermie, Schulmanova fasciitis, progerie aj.

Vstupní kritéria pacienta:

Pacient s klinickými známkami sklerodermie.

C2. Vlastní proces péče

Základní a doplňkové vyšetření:

Vyšetření kůže – klinické a palpační.

Doplňkové vyšetření durometrem, elastometrem, ultrazvukem, hodnocení modifikovaného Rodnanova skóre (MRSS) (kožní povrch je rozdělen na 17 oblastí – prsty, ruce předloktí atd., stupeň zatuhnutí je hodnocen palpací, maximální skóre 51).

Biopsie kůže – základní histologie (rozšířená dermis se ztluštělými snopci kolagenu, ztluštění stěny cév a zúžení jejich lumen, zánětlivý infiltrát s lymfocyty, histiocyty, plasmocyty, zmnožené mastocyty a fibroblasty, atrofie adnex); doplňkově imunofluorescenční vyšetření.

Vyšetření plic:

- poslech,

- rentgenové vyšetření (rtg),

- funkční vyšetření – DLCO, FVC, TLC,

- HRCT plic,

- doplňkové – plicní biopsie, bronchoskopie s bronchoalveolární laváží.

Vyšetření jícnu (a žaludku):

- jícnová manometrie,

- rtg polykacího aktu,

- PH metrie,

- esofagogastroskopie.

Kardiovaskulární systém:

• - elektrokardiogram, Holterovo monitorování,
• - rtg v rámci rtg plic,
• - echokardiografie (systolický tlak v plicní arterii vyšší než 35mm Hg značí plicní hypertenzi),
• - pravostranná srdeční katetrizace.

Revmatologické vyšetření:

- klinické a palpační,

- doplňkové – rtg kloubů a kalcifikací.

Nefrologické vyšetření:

- moč chemicky + sediment,

- mikroalbuminurie, odpad bílkoviny za 24 hodin,

- vyšetření renálních funkcí – kreatinová clearance,

- monitorace krevního tlaku – pravidelně.

Cévní vyšetření:

- kapilaroskopie proximálního nehtového valu (úbytek kapilárních kliček, dilatované kličky).

Další vyšetření:

- ultrazvuk břišních orgánů, gynekologické a urologické vyšetření.

Vyšetření krve:

- KO +…