DERM/21 - Dermatitis herpetiformis Duhring

3.2.21

DERM/21 – Dermatitis herpetiformis Duhring

doc. MUDr. Hana Jedličková, Ph. D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

• AGA – anti gliadin antibodies – protilátky proti gliadinu

• ALT – alanin aminotransferáza

• ARA – protilátky proti retikulinu

• AST – aspartát aminotransferáza

• DHD – dermatitis herpetiformis Duhring

• DRESS – drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – léková reakce s eozinofilií a celkovými příznaky

• EMA – protilátky proti endomysiu

• eTG – epidermální transglutamináza

• Fe – železo

• G6PD – glukózo-6-fosfát dehydrogenáza

• GGT – gama glutamyltransferáza

• IF – imunofluorescence

• IL8 – interleukin 8

• KO – krevní obraz

• MetHb – methemoglobin

• TG – transglutamináza

• tTG – tkáňová transglutamináza

Definice onemocnění

Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD) je autoimunitní onemocnění kůže, popsané v roce 1884 dermatologem L. A. Duhringem. Je charakterizováno svědivými výsevy puchýřků na loktech, kolenou, v křížové krajině. Onemocnění je asociováno s nesnášenlivostí lepku a celiakií.

Patofyziologie

DHD se rozvíjí u části pacientů se zánětlivým postižením střeva při nesnášenlivosti lepku. V tenkém střevě se tvoří IgA protilátky proti enzymu tkáňové transglutamináse tTG. Tkáňová transglutamináza je kalcium dependentní enzym, který je exprimován v řadě tkání, například v endomysiu střeva a v kůži. Kromě anti tTG protilátek pacienti tvoří IgA protilátky proti epidermální transglutamináze eTG, která má aktivní součásti homologní s tTG. Epidermální TG byla popsána v roce 2002 a je exprimována jen v některých tkáních. Epidermální TG je tvořena keratinocyty a hraje úlohu při stabilizaci proteinů ve stratum corneum. U DHD je detekovatelná i ve vrcholcích papil koria, kde tvoří komplexy s IgA1 protilátkami, které aktivují komplement. IgA s IL8 a dalšími chemokiny přitahují do junkční zóny neutrofily, které tvoří mikroabscesy v papilách. Tyto neutrofily zvýšeně exprimují CD11b. Proteázy a kolagenázy neutrofilů spolu se stromalysinem 1 produkovaným keratinocyty poškozují junkční zónu s tvorbou subepidermálních vezikul. Bazální membrána se štěpí v úrovni lamina lucida. Kromě neutrofilů se zánětlivé odpovědi účastní i eozinofily a lymfocyty. Imunokomplexy IgA a eTG jsou detekovány rovněž v cévách koria.

Klasifikace onemocnění

DHD má klasickou klinickou symptomatologii s typickým sérologickým, histologickým a imuno-fluorescenčním nálezem. Existují ale i atypické kožní projevy a u některých případů se nezdaří detekovat autoprotilátky. Až u 90 % pacientů lze střevní biopsií prokázat různý stupeň postižení odpovídající celiakii.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

DHD má nejvyšší incidenci v severní Evropě. Roční incidence se pohybuje mezi 0,4–3,5 případů na 100 000 obyvatel a zdá se, že klesá, zřejmě díky lepšímu záchytu a léčbě celiakie. V asijských zemích je prevalence velmi nízká. Mírně častěji jsou postiženi muži. DHD se vyskytne pouze u malé části nemocných celiakií. (V České republice je odhad prevalence celiakie 1 : 200 až 1 : 250, tj. 40 000 až 50 000 nemocných, ale v současné době je diagnostikováno a dispenzarizováno odhadem jen 10–15 % celiaků.)

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce – dermatologická ambulance, dermatologické lůžkové oddělení nemocnice s dostupným vyšetřovacím zázemím.

Personál – specialista dermatolog. Spolupráce s gastroenterology, hematology, praktickým lékařem.

Technické předpoklady – běžně vybavená ambulance s možností odběrů krve, v nemocnici lůžkové oddělení. Komplement laboratorních a zobrazovacích metod.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Etiologie

V rozvoji onemocnění hrají roli genetické, environmentální a autoimunitní faktory. Genetická predispozice je dána přítomností alel HLA DQ2 nebo HLA DQ8 téměř se 100% senzitivitou. Onemocnění závisí i na dalších genetických vlivech, nedávno byl např. popsán nový kandidátní gen pro myosin IXB (MYO9B) na chromosomu 19p13 u pacientů s celiakií. Myosin IXB ovlivňuje propustnost střevní sliznice.

Podstatnou roli hrají také vlivy zevního prostředí, především strava s obsahem lepku. Lepek (gluten) je bílkovina obsažená v obilninách pšenici, žitě a ječmenu a v menší míře v ovsu. Úlohu lepku v etiologii onemocnění potvrzuje úprava příznaků celiakie i DHD po zavedení bezlepkové diety. Gluten je tvořen gliadiny (prolaminy) bohatými na prolin a glutamin, které se dělí do 4 skupin na alfa, beta, gama a delta gliadiny. Obsah prolaminů v obilninách je různý. Peptidy gliadinu jsou rezistentní na trávení a jsou modifikovány tkáňovou transglutaminázou (tTG) deamidací a transamidací, což zřejmě zvyšuje jejich antigenicitu. Ve střevě drážděném lepkem dochází k tvorbě IgA protilátek proti gliadinu a tTG.

U malé části nemocných celiakií dochází k navázání IgA protilátek na homologní epidermální TG v papilách koria a rozvoji zánětu, který vede k tvorbě subepidermálních puchýřků (viz patofyziologie).

Klinický obraz

Drobné, herpetiformní, silně svědivé puchýřky v predilekčních lokalizacích na kolenou, loktech, sakrální krajině. Projevy mohou být i na ramenou, hranici vlasové, bércích, rukou. Při akutním výsevu i generalizovaně. Vzácněji se vyskytují větší puchýře a projevy urtikarielní či imitující ekzém. Postižení drobných cév je někdy detekovatelné jako tečkovité hemoragie na prstech. Typický je silný pruritus, zvláště před novým výsevem.

Pozornost je třeba zaměřit i na vedlejší symptomy, které mohou signalizovat celiakii – dyspepsii, časté stolice, váhový úbytek, anemii, hepatopatii, neurologické obtíže, poruchy menstruačního cyklu, poruchy reprodukce, vady skloviny apod.

Diferenciální diagnóza – jiné puchýřnaté dermatózy – bulózní pemfigoid, IgA lineární dermatóza, epidermolysis bullosa acquisita, impetiginizované ekzémy, toxoalergické exantémy, svrab.

Asociovaná onemocnění – často další autoimunitní onemocnění – diabetes mellitus 1. typu, autoimunitní thyreoiditida, autoimunitní hepatitida, primární biliární cirhóza, systémový lupus erythematosus, Sjögrenův syndrom, IgA nefropatie, vitiligo aj. Pacienti s celiakií mívají IgA deficit. Při nedodržování bezlepkové diety existuje vyšší riziko pro lymfom střev. Při malabsorpci vápníku dochází k osteoporóze.

Vstupní kritéria pacienta

Pacient s podezřením na DHD (svědivý exantém v predilekčních lokalizacích, drobné puchýřky, exantém u pacienta s celiakií nebo s celiakií u příbuzných první linie).

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

Vyšetření kůže – klinické a biopsie.

Histologické vyšetření kůže – barvení hematoxylin eozin – drobné subepidermální puchýřky vyplňující papily s obsahem neutrofilů a eozinofilů, tzv. mikroabscesy, v rozvinutých projevech splývající do větších vezikul. Kolem cév superficiálního plexu lymfohistiocytární infiltráty s příměsí neutrofilů a eozinofilů, někdy i leukocytoklastická vaskulitis. V časných projevech neutrofily pod bazální membránou, v pozdních převaha lymfocytů.

Imunofluorescenční vyšetření kůže – důležitý je odběr vzorku. Biopsie se provádí z perilezionální kůže nebo čerstvého papulózního výsevu, ne z puchýřku. V papilách detekujeme drobné tečkovité (makovité), vzácněji vláknité precipitáty IgA a C3. Méně často i uloženiny IgG a IgM. Při vyhlazení papil precipitáty v pruhu.

Imunologické vyšetření

Vyšetření se provádějí metodou ELISA a nepřímou imunofluorescencí.

Vyšetření protilátek proti endomysiu (EMA), vazivové pochvě vláken hladké svaloviny, bylo do 90. let nejcitlivějším vyšetřením, pozitivním u celiakie i DHD. V roce 1997 byl objeven cílový antigen antiendomysiálních protilátek – tkáňová transglutamináza tTG.Vyšetření protilátek proti tTG IgA a IgG má vysokou senzitivitu a specificitu (udáváno je 90–99 %) a koreluje s aktivitou onemocnění celiakií i DHD. Protilátky IgA mají význam u hodnocení dodržování bezlepkové diety, IgG protilátky jsou významné u deficitu IgA.

V roce 2002 byla popsána epidermální TG. Vyšetření eTG se ale v rutinní diagnostice neprovádí.

Dále se historicky u celiakie…