FYZIO/1 - Cévní mozková příhoda

4.1.1

FYZIO/1 – Cévní mozková příhoda

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené diagnózy.

Použité pojmy a zkratky

• CMP – cévní mozková příhoda.

• TIA – transitorní ischemická ataka.

• SAK – subarachnoidální krvácení.

• Impairment – porucha.

• Disabilita – omezení aktivit denního života.

• ADL – aktivity denního života.

Definice onemocnění

Cévní mozková příhoda je podle kritérií WHO definována jako klinický syndrom charakterizovaný rychlým rozvojem příznaků nebo známkami ložiskovými či globálními, ztrátou mozkových funkcí se symptomy trvajícími déle než 24 hodin či vedoucí k úmrtí z příčin jednoznačně cévních.

Klasifikace onemocnění

Cévní mozkové příhody lze diferencovat:

• podle mechanismu vzniku hemoragické 20 % → tříštivé a netříštivé, ischemické 80 % → obstrukční (okluze trombem či embolem), restrikční (regionální či systémové),

• podle časového průběhu (TIA – ústup příznaků do 24 hodin, dokonaná příhoda),

• podle vztahu k tepennému povodí.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Incidence

Incidence cévních mozkových příhod je definována jako výskyt poprvé během života jedince nově vzniklých příhod pro danou populaci během definovaného období. Určení tohoto čísla je obtížné, protože je závislé na úplnosti a dostupnosti záznamů s tím, že ne každý případ je hospitalizován. Průměrná incidence onemocnění v ČR je 285 CMP na 100 000 obyvatel (76 % ischemie, 13 % TIA, 9 % hemoragie, 2 % SAK). Incidence všech cévních mozkových příhod (i recidiv) v ČR je okolo 400 na 100 000 obyvatel, podle cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP z roku. 2001.

Prevalence

Prevalence udává počet lidí se sledovaným parametrem (výskytem) z pohledu času. Studie zabývající se prevalencí cévních mozkových příhod zahrnují všechny případy CMP, včetně těch stavů, které se upravily. Hodnota prevalence je ovlivněna geografickou oblastí, citlivostí použitých diagnostických metod.

Mortalita je až dvojnásobná proti evropskému průměru, zejména u mužů mezi 40–65 lety. 5 % na ischemické CMP, 23 % na hemoragie.

Funkční a strukturální změny onemocnění

Onemocnění možno posuzovat ve 4 rovinách:

• patologie – abnormalita struktury nebo funkce orgánu či orgánového systému,

• poškození – symptomy, jimiž se manifestují funkční abnormality navenek,

• aktivity a jejich limitace – následek v aktivitách důležitých pro pacienta, které jsou tím omezeny, změněná interakce s okolím,

• participace a její omezení – sociální následky nemoci, změněné životní úlohy (role) a cíle, kterých již není možno dosáhnout.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči

Viz zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Akutní péče

Neurologická oddělení s jednotkou intenzivní péče (JIP), lépe iktovou jednotkou (IJ), od roku 2005 podle Helsingborgské deklarace, v současné době specializovaná pracoviště typu iktové jednotky (IJ) nebo jednotky intenzivní péče (JIP) neurologické či neurochirurgické v nemocnicích s nezbytným diagnostickým zařízením, standardní interní oddělení, ARO, lůžka včasné rehabilitace. Podle MZ ČR je péče o nemocné s akutní CMP, tzv. cerebrovaskulární péče, zajišťována obory neurologie a neurochirurgie v úzké spolupráci s ostatními klinickými a diagnostickými obory. Tato péče o akutní CMP je organizována na 3 úrovních: komplexní cerebrovaskulární centrum, iktové centrum a ostatní cerebrovaskulární péče.

Následná péče

• lůžková rehabilitační oddělení,

• rehabilitační ústavy,

• rehabilitační centra,

• odborné léčebné ústavy,

• sociální ústavy,

• ambulantní rehabilitační zařízení,

• domácí prostředí,

• lázeňská zařízení.

Odborný personál

Fyzioterapeut, viz zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních).

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.

Technické předpoklady

Viz zákon č.123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Nařízení vlády č. 336/20004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Akutní léčebná péče: lůžko přístupné nejméně ze 3 stran, pomůcky pro optimální polohování, pro přesuny pacientů, pro vertikalizaci (schůdky, křeslo nebo invalidní vozík, polohovací segmentové lůžko), pro ADL aktivity (stolek s nastavitelnou výší desky), pro reedukaci chůze, bezbariérové úpravy hygienického zařízení apod.

Následná léčebně rehabilitační péče nemocniční či ústavní: bezbariérový přístup na oddělení, bezbariérová hygienická vybavenost, mobilní rehabilitační stůl, nejlépe výškově stavitelný (např. Bobath, Vojta stůl), pomůcky pro optimální polohování, pro vertikalizaci (schůdky, křeslo, stoleček s nastavitelnou výškou desky), pro přesuny pacientů, pro reedukaci chůze, pro mobilitu na oddělení (vozíky).

Elektroléčebné přístroje umožňující ovlivnění bolesti a spasticity.

Dostupnost vybavení pacienta ortotickými a protetickými pomůckami.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Akutní péče

Podmínkou zahájení fyzioterapie je stanovení klinické diagnózy (CMP) s charakterizováním klinického obrazu a vyhodnocením anamnestických údajů, doporučení objemu a intenzity fyzioterapie ošetřujícím lékařem.

Následná léčebně rehabilitační péče

Podmínkou zahájení fyzioterapie je stanovení klinické diagnózy (CMP) s charakterizováním klinického obrazu a vyhodnocením anamnestických údajů ošetřujícím/doporučujícím/ lékařem.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Postup péče je stanovený

Podle výsledků komplexního vyšetření, zejména neurologického, podle vymezení klinických problémů, příznaků:

1. psychické – kognitivní (apraxie apod.) a poruchy nálad (deprese apod.),
2. poruchy komunikace,
3. senzorické poruchy,
4. poruchy motoriky (posturální, manipulační, lokomoční apod.) a svalového tonu,
5. poruchy kontinence,
6. projevy těchto poruch na úrovni aktivit (např. ADL).

Na kvalitativním i kvantitativním vyšetření těchto příznaků se podílí celý odborný tým, výsledkem je pokud možno kompletní a co nejcelistvější obraz umožňující volbu efektivní a kvalitní terapie.

Vstupní vyšetření

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů

Ke stanovení funkční a pohybové úrovně pacienta a zhodnocení vývoje jeho stavu je nutné provádět vstupní a průběžná opakovaná vyšetření jako neoddělitelnou součást rehabilitace a podklad pro stanovení terapeutických cílů.

K doplnění odborného vyšetření pacienta, tam kde je to možné a dostupné, jsou použity standardizované testy s prokázanou validitou, reliabilitou a sensitivitou. Volba testů odpovídá také použité intervenci (terapii) a je relevantní pro daného pacienta, odpovídá tomu, co hodnotíme, např. impairment (Rivermead Assessment of Somatosensory Performance), úroveň aktivit (Barthel Index).

Požadavky kladené na test se mohou v průběhu léčby měnit. V akutní fázi mohou být zaměřeny primárně na impairment, pozdější terapie a hodnocení mohou být cíleny na a limitovanou aktivitu či participaci. Barthel Index může být vhodnější v časných fázích, ale po propuštění nemusí reflektovat pozitivní změny (je málo sensitivní).

Kritéria vyšetření

1. Vstupní vyšetření pacienta je zahájeno v prvním sezení. Je proveden záznam o výsledcích.
2. Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie.
3. Vyšetření obsahují parametry získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby či monitorovat měnící se stav pacienta.
4. K vyšetření je použito validních testů a měření.
5. Fyzioterapeut komunikuje a spolupracuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací.

Proces vyšetřování je kontinuální, umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu.

Vyšetření hodnotí

• pohybové schopnosti, ADL – funkční úroveň (zvládání sebeobsluhy – jídlo, osobní hygiena, WC apod.),

• komunikační schopnosti – získané neurogenní poruchy užívání jazyka (afázie) či získané nerogenní poruchy řeči (dysartie, řečová apraxie),

• psychické funkce – ladění (deprese, emocionalita, anxieta), mentální (dezorientace, paměť apod.), kognitivní funkce (percepce – paměť, autotopagnózie, optická agnózie apod.), jejich podíl na možnosti či nemožnosti provést určitou funkci,

• poruchy orofaciální oblasti,

• svalový tonus – snížení, zvýšení a jeho typ či stupeň, podíl na neschopnosti provést funkci,

• aktivní a pasivní hybnost hlavy, trupu a končetin, svalovou sílu,

• čití – exterocepci i propriocepci, senzorickou integraci,

• poruchy rovnováhy,

• poruchy posturálních a lokomočních funkcí,

• přítomnost patologických pohybových vzorů,

• přítomnost možných pacientových omezení (pohybová a ostatní patologie – hypertenzní nemoc, diabetes mellitus apod.)

Obsah, rozsah a postup vyšetření je přizpůsoben pacientovu stavu.

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

Na základě získaných dat a informací provede terapeut analýzu s následným stanovením funkčního potenciálu pacienta a možných terapeutických cílů:

• terapeutické cíle musejí být smysluplné (funkční obsah) a dosažitelné,

• na stanovení cílů se podílí pacient, rodina, ošetřující osoby,

• na dosažení jednotlivých cílů se podílí celý tým,

• cíle se mění podle stavu pacienta.

Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění

Akutní stadium

Intenzita a trvání: denně podle možností zařízení a tolerance pacienta, podle způsobu použité léčby a její úspěšnosti (systémová či lokální trombolýza, mechanická trombektomie).

Fyzioterapie odráží aktuální celkový stav pacienta, rozsah a stupeň všech postižení, včetně pohybového, a stav vědomí. Je zaměřena na prevenci komplikací, které působí redukovaná mobilita či imobilizace pacienta a na reedukaci postižených funkcí.

Kritéria terapie (pacient v bezvědomí, nespolupracující)

1. Pacient polohován ošetřovatelským personálem v doporučeném režimu (poloha, čas) s využitím optimálních pomůcek pro prevenci možných komplikací (cévních, respiračních, tonusových, kožních, svalově kloubních aj.) podle individuálních potřeb k danému stavu pacienta.
2. K reedukaci postižených funkcí včetně respirace používá fyzioterapeut co nejvhodnější terapeutické postupy určené k řešení daného stavu, zvolené na základě vyhodnocení vyšetření, stanovených terapeutických cílů a vlastních odborných možností. Doporučené postupy vycházejí z neurofyziologických principů (Bobath koncept, Vojtův princip, PNF, senzorická integrace aj.).
3. Fyzioterapeut průběžně provádí instruktáže pro ostatní členy týmu i rodinné příslušníky o provádění úkonů rehabilitačního ošetřování v pravidelných intervalech 24 hodin denně (polohování, pasivní pohyby, prvky respirační fyzioterapie apod.).
4. Fyzioterapeut dodržuje hygienické a etické normy.

Kritéria terapie (pacient spolupracující)

Terapie rozšířena o aktivní spoluúčast pacienta při stanovení terapeutických cílů a v terapii, důraz kladen na maximálně možné funkční zapojení postižené strany (končetin i…