4.1.4
FYZIO/4 – Amputace dolní končetiny
UNIFY ČR
Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu
Cíl
Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené diagnózy.
Použité pojmy a zkratky
• AD amp. – exartikulace v hleznu (ankle disarticulation)
• ADL – aktivity denního života
• Amp. – amputace
• COM – pomyslné těžiště těla (center of mass)
• DK – dolní končetina
• DM – diabetes mellitus
• HD amp. – exartikulace kyčle (hip disarticulation)
• HK – horní končetina
• interim TF – rehabilitační protéza po TF amp
• KD amp. – exartikulace kolena (knee disarticulation)
• KI – kontraindikace
• MDT – multidisciplinární tým
• PF amp. – částečná amputace v noze (partial toot amputation)
• PNF – proprioceptivní nervosvalová facilitace
• PPAM – rehabilitační protéza po TT amp. – pneumatická (pneumatic Post-amputation mobilization)
• protéza – externě aplikovaná pomůcka nahrazující chybějící část DK, popř. celou DK nebo nedostatečně vyvinutou DK
• TF amp. – transfemorální amputace
• TT amp. – transtibiální amputace
Definice onemocnění
Amputace DK je oddělení části DK nebo celé DK od ostatního organismu.
Klasifikace onemocnění
Příčiny amputací DK
Etiologie amputací DK:
• cévní příčina amputace celkově 87 %, z toho: cévní příčina amputace bez podílu DM 60 %, cévní příčina amputace s podílem DM 27 % – syndrom diabetické nohy (diabetická polyneuropatie s mikroangiopatií, často s podílem makroangiopatie),
• traumatická příčina amputace 4 %,
• infekční příčina amputací 2 %,
• tumory 2 %,
• vrozené a získané vady 5 %. (3)
Typy amputací podle výšky:
1. PF amp.:
• amputace prstců,
• transmetatarsální amputace,
• metatarzotarzální amputace (Lisfranc),
• transkuboidní amputace Bona Jaeger,
• exartikulace v Chopartově kloubu,
2. AD amp.:
• Syme amputace,
• Pirogof amputace,
3. TT amp.:
• metoda dorsálního laloku – dlouhý zadní lalok (Burgess),
• metoda dorsálního laloku – krátký zadní lalok (Bruckner),
• sagitální řez (Persson),
• příčný sagitální řez (Robinson),
• osseoperiostální tibiofibulární synostóza (Ertl),
4. KD amp.:
• sagitální laloky (Wagner),
• zadní myofasciokutánní lalok (Klaes and Eigler),
5. TF amp.:
• transversální operační přístup – myoplastická úprava pahýlu,
• sagitální operační přístup – myodéza (Gottschalk),
6. HD amp.:
• Boydova metoda,
7. hemipelvektomie:
• odstranění poloviny pánve a celé DK. (1)
NahoruB.2 Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt
Incidence – počet nových onemocněných k počtu obyvatel
Incidence amputací se odhaduje na 5–24 na 100 tisíc obyvatel za rok nebo 6–8 na 1 000 diabetiků za rok. Nejčastějším důvodem k amputaci je gangréna, infekce v defektu a nezhojitelný defekt. TT amp. a vyšší typy amputací jsou 12–15x častější u diabetiků ve srovnání s pacienty bez diabetu. Amputace transmetatarzální jsou u diabetiků 400x častější. Více než 60 % pacientů prodělá amputaci druhé nohy v průběhu 4 let po ztrátě končetiny.
Prevalence
Prevalenci literatura neuvádí.
Mortalita
Těsně po amputaci činí mortalita diabetiků 23 %, pouze 61 % přežije 3 roky, mortalita za 2 roky po amputaci pod kolenem je 36 %.
Funkční a strukturální změny onemocnění
• Porucha – amputace je pro pacienta značně mutilující zásah, a to jak po stránce fyzické, tak psychické. Představuje ztrátu některých kostěných struktur a měkkých tkání.
• Aktivita – omezení funkční zdatnosti pacienta po amp. DK je závislé na výšce amp. Pacient s amp. pod kolenem může dosáhnout stejné pohybové úrovně jako před amp. Pacient s amp. nad kolenem mívá rozsáhlejší omezení.
• Participace – zapojení pacienta do života. Díky modernímu protetickému vybavení a odborně vedené fyzioterapii si většina pacientů může zachovat „nezávislost” na svém okolí, a i pacient s vysokou amp. může provádět fyzicky méně náročná zaměstnání. (15)
NahoruB.3 Kvalifikační předpoklady
Instituce poskytující fyzioterapeutickou péči
• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.
Akutní péče
• Chirurgická oddělení s intenzivní péčí (CHIP),
• standardní chirurgická oddělení,
• proteticko-ortopedická oddělení,
• anesteziologicko-resuscitační oddělení,
• lůžka včasné rehabilitace.
Následná péče
• Lůžková rehabilitační oddělení,
• rehabilitační ústavy,
• rehabilitační centra,
• odborné léčebné ústavy,
• sociální ústavy,
• ambulantní rehabilitační zařízení,
• domácí prostředí,
• lázeňská zařízení.
Odborný personál
Fyzioterapeut
Viz zákon č.96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních).
Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.
Technické předpoklady
Viz zákon č.123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Nařízení vlády č. 336/20004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.
Akutní péče – technické vybavení
Lůžko přístupné nejméně ze dvou stran, pomůcky pro optimální polohování, pro přesuny pacientů, pro vertikalizaci (Interim TF protéza, PPAM, invalidní vozík), pomůcky kompresivní terapie, pro reedukaci chůze (berle, chodítka, bradlový chodník), bezbariérové úpravy všech prostor určených pro pohyb pacienta, přístrojová vybavení pro redukci otoku, zlepšení prokrvení DK, tlumení případných fantomových či pahýlových bolestí.
Následná péče nemocniční či ústavní – technické vybavení
Bezbariérový přístup na oddělení, bezbariérová hygienická vybavenost, mobilní rehabilitační stůl výškově stavitelný, pomůcky pro polohování, pro vertikalizaci (interim protézy, protetické prvovybavení), pro reedukaci chůze (FH, chodítka, bradlový chodník, modelové schody), ergo-terapeutické vybavení pro nácvik ADL (vana, kuchyňská linka apod.), fitness vybavení – ergometrické zařízení (rotopedy, trenažery, posilovací stroje), přístrojová vybavení pro redukci otoku, zlepšení prokrvení DK, tlumení případných fantomových či pahýlových bolestí.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram.)
NahoruC.1 Vstupní podmínky procesu péče
Fyzioterapii u pacientů s výše uvedenou diagnózou rozdělujeme do těchto fází:
1. akutní péče:
a) předoperační fáze (v případě plánované amputace),
b) amputace a včasná pooperační péče,
c) aktivní terapie,
2. následná péče:
a) protetické vybavení,
b) následná rehabilitační péče. (3)
Vstupní vyšetření
Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů:
1. Anamnéza
Nynější onemocnění, osobní, rodinná, pracovní a sociální, gynekologická, farmakologická, alergologická, rehabilitační a sportovní anamnéza.
2. Orientační neurologické vyšetření
Celková mentální úroveň, schopnost spolupráce, kognitivní funkce, výskyt fantomových vjemů, eventuálně fantomových bolestí, bolesti pahýlu nebo jeho citlivosti.
3. Celkové vyšetření postury
Aspekcí v rovině frontální (zepředu, zezadu) a v rovině sagitální, vzájemné postavení jednotlivých částí těla, proporcionality, trofiku a tonus svalstva, osový orgán a jeho držení, asymetrie, deviace osového orgánu. Při nemožnosti provedení výše uvedeného vyšetření pacienta ve stoji je nutné zhodnocení postury vsedě.
4. Vyšetření pahýlu
Aspekcí tvar pahýlu, pooperační ránu, trofiku měkkých tkání, zbarvení kůže, ochlupení, prokrvení, edém. Palpací teplotu, charakter jizvy (tuhá, posunlivá), obvody (4 cm od distálního konce pahýlu).
5. Goniometrie
Kloubní pohyblivost všech končetin (včetně pahýlu) a také trupu a hlavy.
6. Svalová zkrácení, eventuálně kontraktury
Pasivním pohybem.
7. Svalová síla
Podle svalového testu.
8. Funkční schopnosti
Mobilita na lůžku, stabilita vsedě, ve stoji, přesuny z lůžka na vozík, židli, toaletu, chůze (jaký typ kompenzačních pomůcek), ADL.
9. Stav kardiopulmonálního systému
Krevní tlak, tepová a dechová frekvence. (2), (3), (10)
Kritéria vyšetření:
• Vstupní vyšetření pacienta je zahájeno v prvním sezení.
• Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie.
• Vyšetření obsahují parametry získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby či monitorovat měnící se stav pacienta.
• K vyšetření je použito validních testů a měření (viz příloha 1).
• Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací.
Proces vyšetřování je kontinuální, umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu.
Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie
Na základě zjištěných dat a informací se pacienti rozdělují podle předpokládaného stupně aktivity uživatele:
1. vhodní k oprotézování (stupeň aktivity > 0),
2. nevhodní k oprotézování (stupeň aktivity = 0).
Stupeň aktivity uživatele
Určuje fyzické a psychické předpoklady uživatele, profesi, uživatelský prostor apod. Je mírou schopnosti a možnosti uživatele naplnit provádění běžných denních aktivit. Stupeň aktivity uživatele určuje požadované technické provedení protézy.
Technické provedení protézy ze zdravotního hlediska je založeno na potenciálních funkčních schopnostech uživatele. Tyto funkční schopnosti vycházejí z očekávaných předpokladů a jsou založeny zejména na posouzení:
• minulosti uživatele,
• současného stavu uživatele,
• pozitivní motivaci pacienta využít protetickou náhradu.
Stupeň aktivity 0 – nechodící pacient
Uživatel nemá vzhledem ke svému špatnému fyzickému a psychickému stavu schopnost využít protézu samostatně nebo s cizí pomocí pro bezpečný pohyb nebo přesun.
Terapeutický cíl: pohyb na vozíku, zvládnutí přesunů, nácvik ADL, péče o pahýl, stoj a přesuny na 1 DK, pohyb na vozíku, dosažení kosmetického vzhledu protézy uživatele.
Stupeň aktivity 1 – interiérový typ uživatele
Uživatel má schopnost nebo předpoklady používat protézu pro pohyb na rovném povrchu a při malé konstantní rychlosti chůze. Doba používání a překonaná vzdálenost při chůzi v protéze jsou vzhledem ke zdravotnímu stavu uživatele výrazně limitovány.
Terapeutický cíl: zabezpečení stoje v protéze, využití protézy pro chůzi v interiéru.
Stupeň aktivity 2 – limitovaný exteriérový typ uživatele
Uživatel má schopnost nebo předpoklady používat protézu i pro překonávání malých přírodních nerovností a bariér (nerovný povrch, schody apod.), a to při pomalé konstantní rychlosti chůze. Doba používání a překonaná vzdálenost při chůzi v protéze jsou vzhledem ke zdravotnímu stavu uživatele limitovány.
Terapeutický cíl: využití protézy pro chůzi v interiéru a omezeně v exteriéru.
Stupeň aktivity 3 – nelimitovaný exteriérový typ uživatele
Uživatel má schopnost nebo předpoklady používat protézu i při střední a vysoké proměnné rychlosti chůze. Typické je překonávání většiny přírodních nerovností a bariér a provozování pracovních, terapeutických nebo jiných pohybových aktivit, přičemž technické provedení protézy je vystaveno vysokému mechanickému namáhání. Požadavkem je dosažení střední a vysoké mobility pacienta a v případě hodném zřetele (další postižení pacienta, zvláštní životní podmínky) také zvýšená stabilita protézy. Doba používání a překonaná vzdálenost při chůzi v protéze jsou ve srovnání s člověkem bez postižení pouze nepatrně limitovány.
Terapeutický cíl: využití protézy pro chůzi v interiéru a exteriéru téměř bez omezení.
Stupeň aktivity 4 – nelimitovaný exteriérový typ uživatele se zvláštními požadavky
Uživatel má schopnost nebo předpoklady jako uživatel stupně 3. Navíc se zde vzhledem k vysoké aktivitě uživatele protézy vyskytuje nadměrné rázové a mechanické zatížení protézy. Doba používání a překonaná vzdálenost při chůzi v protéze nejsou ve srovnání s člověkem bez postižení limitovány. Typickým příkladem je dítě nebo vysoce aktivní dospělý uživatel nebo sportovec.
Terapeutický cíl: využití protézy pro chůzi a pohyb v interiéru a exteriéru zcela bez omezení. (4)
NahoruC.2 Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění
Akutní péče
1. Předoperační fáze:
• Zjistit celkový fyzický a psychický stav pacienta.
• Zjistit úroveň denních aktivit před amputací.
• Důkladně informovat pacienta o následném průběhu fyzioterapie. Obeznámit ho se všemi pomůckami, které bude používat, a o možnostech oprotézování. Vyzvednout realistická očekávání.
• Motivovat ke spolupráci.
• Zodpovědět všechny dotazy pacienta. (7)
1. Amputace a včasná pooperační péče:
a) Amputace
Výška amputace DK by měla být zvolena co možná nejdistálněji, samozřejmě s ohledem na stav kůže a cirkulace. V každém případě by měla na prvním místě, u vysokých amputací (TT amp. a TF amp.), být snaha o zachování kolenního kloubu, a to i navzdory extrémně krátkému poamputačnímu pahýlu. Rovněž KD amp. je pro kvalitu následného pacientova života výhodnější než TF amp.
b) Pooperační fixace
Rigidní (sádrová fixace) – jen u TT amp. (KI: těžká senilní demence, hnisavá sekrece z rány).
Semirigidní (kombinace sádra + bandáž).
Elastická bandáž – vždy u TF amp.
c) Fyzioterapie
Intenzita a trvání fyzioterapie:
Začátek fyzioterapie se zahajuje 1. pooperační den – intenzita se řídí podle stavu pacienta (bolesti, celková kondice pacienta).
Kritéria terapie
Polohování
Polohování pacienta, resp. samopolohování, na základě důkladné instruktáže provedené fyzioterapeutem, zaměřené na prevenci vzniku kontraktur. Využití optimálních polohovacích pomůcek podle individuálních potřeb k danému stavu pacienta. U TT amp. zamezit flexi v koleni a v kyčli. U TF amp. zamezit flexi, abdukci a zevní rotaci v kyčli.
Kompresivní terapie
Cílem kompresivní terapie je zabránit vzniku otoku, popřípadě redukovat míru otoku (zabránění sekundární ischemizace), tvarovat pahýl a udržovat vhodné prostředí pro hojení rány. Lze použít silikonový návlek (jen u TT amp.), kompresivní elastický textilní návlek nebo elastickou bandáž.
U silikonového návleku je zapotřebí dodržovat postupně se zvyšující dobu ponechání silikonu na pahýlu. První den se aplikuje na 1 hodinu dopoledne a 1 hodinu odpoledne, s každým následujícím dnem se doba prodlužuje o 1 hodinu do maxima 4 hodin dopoledne i odpoledne, pokud pacient toto toleruje. Doba 4 hodin se již nenavyšuje. Objemové změny se zaznamenávají do formuláře denně (viz příloha 5).
Textilní návlek se může ponechávat na pahýlu neomezeně, včetně noci, stejně jako elastická bandáž.
Mohou se vyskytnout i stavy, které jsou kontraindikací pro kompresivní terapii, a to: těžká demence, neschopnost komunikace a bolest, klinické známky ischemizace pahýlu.
Kinezioterapie
Pro udržení dobrého celkového fyzického, ale i psychického stavu pacienta fyzioterapeut používá co nejvhodnější postupy, vybrané na základě podrobného vyšetření a vlastních odborných znalostí. Vybraná cvičení mohou vycházet jak z oblasti analytických metod (podle svalového testu, izometrická cvičení se zaměřením na konkrétní svalové skupiny), tak z oblasti metod syntetických (PNF, Bobath koncept apod.). Při cvičení se zapojují obě HKK, zdravá DK, pahýl i trup. Časně po amputaci se zaměřujeme na celkovou mobilitu a sebeobsluhu na lůžku a přesuny z lůžka na židli či vozík.
Vertikalizace
Postupná vertikalizace do sedu a stoje již od 1. pooperačního dne, nácvik stability ve stoji na jedné DK a chůze na jedné DK, chůze s použitím vertikalizačních rehabilitačních pomůcek typu PPAM nebo interim TF od 5.–7. dne po amputaci. Vždy se souhlasem operatéra.
Edukace pacienta
Fyzioterapeut edukuje pacienta v oblasti polohování, péče o ránu a pahýl.
Multidisciplinární přístup
Fyzioterapeut úzce spolupracuje s celým multidisciplinárním týmem (zdravotní sestra, lékař operatér, protetik ad.).
2. Aktivní terapie
Intenzita a trvání fyzioterapie
Denně s ohledem na toleranci pacienta a možností zařízení.
Kritéria terapie
Péče o operační ránu
Teplé, vlhké a uzavřené hojení, kontrola rány a výměna krytí se snižuje na minimum k zabránění vniknutí infekce.
Péče o pahýl
Pokračuje se v kompresivní terapii, otužování pahýlu (hlazení, masáž, kartáčování, postupné zatěžování distálního konce pahýlu, apod.).
Polohování
Fyzický a psychický stav pacienta
Udržování dobrého fyzického i psychického stavu pacienta prostřednictvím vybraných fyzio-terapeutických metod (viz předchozí stadium).
Aerobní trénink se zapojením HKK
Zlepšení kardiovaskulární výkonnosti (podle možnosti zdravotnického zařízení).
Nácvik chůze
Reedukace chůze v pomůckách typu PPAM u TT amp. (návod k použití viz příloha 6), interim u TF amp.
Edukace pacienta
Hygienické zásady při používání kompresivních návleků, kontrola kůže pahýlu.
Multidisciplinární tým
Fyzioterapeut nadále komunikuje s ostatními členy MDT (operatér, zdravotní sestra ad.). (5), (6), (7), (9).
Následná péče
Protetické vybavení
Intenzita a trvání fyzioterapie
Denně, s ohledem na toleranci pacienta a možností zařízení. Protézu může pacient obdržet již během hospitalizace a prvotní nácvik chůze v protéze tak absolvovat v nemocničním zařízení. Většinou však v této fázi bývá fyzioterapie poskytována v ústavních zařízeních, ambulantním provozu či domácím prostředí, (viz vývojový diagram).
Kritéria terapie:
• O tom, kdy pacient bude vybaven protézou, vždy rozhoduje lékař v souvislosti s hojením rány, tvarem pahýlu, výskytem otoku a s fyzickým stavem a psychickou způsobilostí pacienta. Nejdříve však za 3 týdny od operace u TT amp. a za 6 týdnů u TF amp.
• Výběr protetických komponent k sestavení protézy závisí na předpokládaném stupni aktivity uživatele.
Fyzioterapie je zaměřena na nácvik manipulace s protézou, stability v protéze, chůze v protéze (resp. nácvik stojné a švihové fáze), na balanční cvičení v protéze, nácvik chůze v nerovném terénu (schody, svahy, rampy apod.), nácvik ADL, zvládání pádů, dodržování hygienických návyků v době používání protézy aj.
Následná fyzioterapeutická péče
Intenzita a trvání fyzioterapie:
V ústavních zařízeních je péče poskytována každý pracovní den, v ambulantním provozu a domácím prostředí podle potřeby pacienta.
Kritéria terapie:
• Vstupní vyšetření navazuje na výstupní fyzioterapeutickou dokumentaci předchozího zařízení (oddělení).
• Terapie se řídí klinickým obrazem, výsledky kinezioterapeutického vyšetření a výsledky vyšetření jiných zúčastněných odborných členů multidisciplinárního týmu, zohledňuje aktuální stav a potřeby pacienta.
• Fyzioterapeut respektuje hygienické a etické normy.
• Fyzioterapeut zná typy protéz, stavbu protézy, způsoby aplikací protéz, jednotlivé komponenty a princip jejich fungování (zejména protetické klouby) a deviace chůze způsobené nesprávně sestavenou protézou.
• Fyzioterapeut vysvětlí pacientovi význam pokračování kompresivní terapie pahýlu, kterou je nutno provádět až po dobu 1 roku od provedené amputace.
• Fyzioterapii lze v této fázi dělit na:
− fyzioterapii bez protézy,
− fyzioterapii s protézou.
Fyzioterapie bez protézy zahrnuje:
• polohování,
• protahování zkrácených svalů,
• posilovací cviky prováděné samotným pacientem (izometrická kontrakce), proti manuálnímu odporu fyzioterapeuta či proti jinému typu odporu (např. theraband, posilovací stroje),
• PNF,
• balanční cvičení. (10), (11), /14)
Fyzioterapie s protézou zahrnuje:
Zdokonalování již získaných schopností s protézou
• Nácvik před…
