3.3.2
GYN/2 – Progestagenní kontracepce
Standard léčebného plánu
NahoruA. Identifikační údaje
NahoruB. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
NahoruPoužité pojmy a zkratky:
BMD – denzita kostní tkáně (bone mineral density)
COCs – kombinovaná hormonální orální kontracepce
CRP – C-reaktivní protein
DMPA – depotní medroxyprogesteronacetát
ETG – Etonogestrel
FSH – folikulostimulační hormon
IUD – nitroděložní tělísko (intra uterine divices)
KO – krevní obraz
LH – luteinizační hormon
LNG – Levonorgestrel
LNG – IUS – nitroděložní systém s levonorgestrelem
NET – EN – Norethisteron enanthát
POPs – progestagenní orální kontracepce
UZ – ultrazvuk
NahoruDefinice onemocnění:
Princip progestagenní kontracepce spočívá v zábraně nechtěného
otěhotnění aplikací exogenního progestinu (syntetický steroidní hormon s
aktivitou progesteronu).
NahoruPatofyziologie:
Mechanismus účinku spočívá jednak v navození anovulace blokádou
sekrece LH, které je dosaženo u 60 % uživatelek. U ovulující ženy nastává
zvýšení konzistence cervikálního hlenu, který je neprůchodný pro spermie, změna
motility vejcovodů a změny endometria, které nedovolují nidaci plodového
vejce.
NahoruKlasifikace onemocnění (použitelných metod):
Aplikaci exogeního progestinu lze realizovat formou perorálních
tablet, intramuskulární a subkutánní injekce, subkutánních implantátů a
nitroděložního systému. V přehledu jsou uvedeny přípravky aktuálně dostupné na
trhu v České republice.
Progestinová orální kontracepce (POPs)
Progestinová injekční intramuskulární kontracepce
Subkutánní implantáty
Nitroděložní kontracepční systém
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
NahoruVýskyt:
Lékařem řízenou kontracepci (hormonální a nitroděložní) používá v
České republice 53,4 % žen plodného věku (15–49 let). Hormonální kontracepci
užívá aktuálně 44 % žen fertilního věku. Ačkoliv je nejčastěji užívaným
prostředkem kombinovaná hormonální perorální kontracepce, představuje čistě
progestagenní kontracepce významnou alternativu. Poskytuje spolehlivou a
bezpečnou formu zábrany početí zejména u žen, u nichž je podávání exogenních
estrogenů kontraindikované.
B3. Kvalifikační předpoklady
NahoruInstituce:
Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie –
porodnictví.
NahoruOdborný personál:
Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a
porodnictví.
NahoruTechnické předpoklady:
Obecné podmínky gynekologiecké ambulance umožňující rutinní
gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační
vyšetření, popř. UZ).
Jiné předpoklady:
Nejsou.
NahoruC. Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
NahoruAnamnéza – klinický obraz:
Osobní a gynekologická anamnéza se zaměřením na rizikové faktory a
potenciální kontraindikace progestagenní kontracepce.
Tabulka 1: Klasifikace rizik používání kontracepční metody dle
WHO
Tabulka 2: Kontraindikace vybraných metod progestagenní
kontracepce (POPs, DMPA, ETG)
Tabulka 3: Kontraindikace nitroděložního systému s
levonorgestrelem (LNG-IUS)
Pacientka ve fertilním věku s rizikem nechtěné gravidity a přáním
aplikace metody hormonální kontracepce při absenci známých kontraindikací.
C2. Vlastní proces péče
NahoruZákladní vyšetření:
Před zahájením aplikace gestagenní kontracepce je indikována
preventivní gynekologická prohlídka (anamnéza, kolposkopie a cervikální
cytologie), pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících. Dále preventivní
prohlídka uvedeného rozsahu jednou za rok s aktualizací anamnestických údajů se
zaměřením na včasnou detekci rizik a kontraindikací použité metody.
Klinická vyšetření
Gynekologické klinické vyšetření v rámci preventivní gynekologické
prohlídky ve výše uvedeném rozsahu.
NahoruDoplňkové vyšetření:
Hematologická vyšetření
KO (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé
onemocnění před inzercí nitroděložního systému)
Biochemická vyšetření
CRP (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé
onemocnění před inzercí nitroděložního systému)
Mikrobiologická vyšetření
Kultivační vyšetření výtěru z děložního hrdla (fakultativní
vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí
nitroděložního systému).
Ultrasonografické vyšetření
Vaginální ultrasonografické vyšetření malé pánve (fakultativní
vyšetření při suspekci deformit děložní dutiny před inzercí nitroděložního
systému).
NahoruLéčba:
viz vývojový diagram 1
Výběr metody
Na základě požadavku pacientky, anamnézy a klinického vyšetření
jsou vyloučeny kontraindikace metody. Tato kritéria a individuální compliance
jsou určující pro výběr konkrétní metody progestagenní kontracepce.
Progestagenní orální kontracepce (POPs)
Kontinuální perorální podávání progestinu je účinnou alternativou
kombinované perorální kontracepce, zejména v případech, kdy je estrogenní
komponenta kontraindikována či je její individuální snášenlivost snížena
(kojící ženy, kuřačky ve věku nad 35 let, ženy s migrénou). V současné době je
jediným progestinem používaným v POPs desogestrel v denní dávce 75 mg. Riziko
selhání POPs je při optimálním užívání 0,3 %. POPs je podávána kontinuálně a je
třeba tablety užívat ve stejnou denní dobu. Opožděné podání přípravku déle než 12 hodin může způsobit selhání kontracepčního efektu.
Pro jiné progestiny, které však nejsou na našem trhu k dispozici, může nastat
selhání při opožděném podání přípravku déle než 3 hodiny. Ženy s menstruací
zahajují aplikaci přípravku první den cyklu, po porodu lze zahájit podávání 21.
den po porodu, po umělém ukončení těhotenství lze zahájit podávání okamžitě.
Přechází-li žena na POPs z kombinované perorální kontracepce, začne užívat POPs
ihned po dobrání celého balení COCs, bez týdenní pauzy. K nejčastějším
vedlejším účinkům patří amenorea, průnikové krvácení, mastodynie, akné a změny
nálad.
Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA)
Depotní medroxyprogesteronacetát je mikrokrystalická suspenze
progestinu. Po intramuskulární nebo subkutánní aplikaci dosáhne maximální
sérové hladiny v průběhu 24 hodin po aplikaci a dále udržuje účinnou hladinu 1
ng/ml po dobu 3 měsíců. První aplikace je realizována buď v dávce 150 mg
hluboko intramuskulárně, nebo v dávce 104 mg podkožně v průběhu prvních pěti
dnů menstruačního cyklu. Kontracepční účinek je spolehlivý po dobu 12–13 týdnů,
potom je třeba aplikovat další dávku. Depotní medroxyprogesteronacetát by neměl
být používán v indikaci progestagenní kontracepce déle než 2 roky.
Kontracepčního efektu je dosaženo supresí…