GYN/2 - Progestagenní kontracepce

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

BMD – denzita kostní tkáně (bone mineral density)

COCs – kombinovaná hormonální orální kontracepce

CRP – C-reaktivní protein

DMPA – depotní medroxyprogesteronacetát

ETG – Etonogestrel

FSH – folikulostimulační hormon

IUD – nitroděložní tělísko (intra uterine divices)

KO – krevní obraz

LH – luteinizační hormon

LNG – Levonorgestrel

LNG – IUS – nitroděložní systém s levonorgestrelem

NET – EN – Norethisteron enanthát

POPs – progestagenní orální kontracepce

UZ – ultrazvuk

 NahoruDefinice onemocnění:

Princip progestagenní kontracepce spočívá v zábraně nechtěného otěhotnění aplikací exogenního progestinu (syntetický steroidní hormon s aktivitou progesteronu).

 NahoruPatofyziologie:

Mechanismus účinku spočívá jednak v navození anovulace blokádou sekrece LH, které je dosaženo u 60 % uživatelek. U ovulující ženy nastává zvýšení konzistence cervikálního hlenu, který je neprůchodný pro spermie, změna motility vejcovodů a změny endometria, které nedovolují nidaci plodového vejce.

 NahoruKlasifikace onemocnění (použitelných metod):

Aplikaci exogeního progestinu lze realizovat formou perorálních tablet, intramuskulární a subkutánní injekce, subkutánních implantátů a nitroděložního systému. V přehledu jsou uvedeny přípravky aktuálně dostupné na trhu v České republice.

Progestinová orální kontracepce (POPs)

• desogestrel 75 mg

Progestinová injekční intramuskulární kontracepce

• depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA 150 mg) k intramuskulárí aplikaci

• depotní medroxyprogesteron acetát (DMPA 104 mg) k subkutánní aplikaci

Subkutánní implantáty

• etonogestrelové implantáty (ETG 68 mg)

Nitroděložní kontracepční systém

• nitroděložní tělísko s obsahem levonorgestrelu (LNG-IUS 52 mg)

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Lékařem řízenou kontracepci (hormonální a nitroděložní) používá v České republice 53,4 % žen plodného věku (15–49 let). Hormonální kontracepci užívá aktuálně 44 % žen fertilního věku. Ačkoliv je nejčastěji užívaným prostředkem kombinovaná hormonální perorální kontracepce, představuje čistě progestagenní kontracepce významnou alternativu. Poskytuje spolehlivou a bezpečnou formu zábrany početí zejména u žen, u nichž je podávání exogenních estrogenů kontraindikované.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie – porodnictví.

 NahoruOdborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

 NahoruTechnické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologiecké ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační vyšetření, popř. UZ).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Osobní a gynekologická anamnéza se zaměřením na rizikové faktory a potenciální kontraindikace progestagenní kontracepce.

Tabulka 1: Klasifikace rizik používání kontracepční metody dle WHO

Tabulka 2: Kontraindikace vybraných metod progestagenní kontracepce (POPs, DMPA, ETG)

Tabulka 3: Kontraindikace nitroděložního systému s levonorgestrelem (LNG-IUS)

Pacientka ve fertilním věku s rizikem nechtěné gravidity a přáním aplikace metody hormonální kontracepce při absenci známých kontraindikací.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Před zahájením aplikace gestagenní kontracepce je indikována preventivní gynekologická prohlídka (anamnéza, kolposkopie a cervikální cytologie), pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících. Dále preventivní prohlídka uvedeného rozsahu jednou za rok s aktualizací anamnestických údajů se zaměřením na včasnou detekci rizik a kontraindikací použité metody.

Klinická vyšetření

Gynekologické klinické vyšetření v rámci preventivní gynekologické prohlídky ve výše uvedeném rozsahu.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Hematologická vyšetření

KO (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí nitroděložního systému)

Biochemická vyšetření

CRP (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí nitroděložního systému)

Mikrobiologická vyšetření

Kultivační vyšetření výtěru z děložního hrdla (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí nitroděložního systému).

Ultrasonografické vyšetření

Vaginální ultrasonografické vyšetření malé pánve (fakultativní vyšetření při suspekci deformit děložní dutiny před inzercí nitroděložního systému).

 NahoruLéčba:

viz vývojový diagram 1

Výběr metody

Na základě požadavku pacientky, anamnézy a klinického vyšetření jsou vyloučeny kontraindikace metody. Tato kritéria a individuální compliance jsou určující pro výběr konkrétní metody progestagenní kontracepce.

Progestagenní orální kontracepce (POPs)

Kontinuální perorální podávání progestinu je účinnou alternativou kombinované perorální kontracepce, zejména v případech, kdy je estrogenní komponenta kontraindikována či je její individuální snášenlivost snížena (kojící ženy, kuřačky ve věku nad 35 let, ženy s migrénou). V současné době je jediným progestinem používaným v POPs desogestrel v denní dávce 75 mg. Riziko selhání POPs je při optimálním užívání 0,3 %. POPs je podávána kontinuálně a je třeba tablety užívat ve stejnou denní dobu. Opožděné podání přípravku déle než 12 hodin může způsobit selhání kontracepčního efektu. Pro jiné progestiny, které však nejsou na našem trhu k dispozici, může nastat selhání při opožděném podání přípravku déle než 3 hodiny. Ženy s menstruací zahajují aplikaci přípravku první den cyklu, po porodu lze zahájit podávání 21. den po porodu, po umělém ukončení těhotenství lze zahájit podávání okamžitě. Přechází-li žena na POPs z kombinované perorální kontracepce, začne užívat POPs ihned po dobrání celého balení COCs, bez týdenní pauzy. K nejčastějším vedlejším účinkům patří amenorea, průnikové krvácení, mastodynie, akné a změny nálad.

Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA)

Depotní medroxyprogesteronacetát je mikrokrystalická suspenze progestinu. Po intramuskulární nebo subkutánní aplikaci dosáhne maximální sérové hladiny v průběhu 24 hodin po aplikaci a dále udržuje účinnou hladinu 1 ng/ml po dobu 3 měsíců. První aplikace je realizována buď v dávce 150 mg hluboko intramuskulárně, nebo v dávce 104 mg podkožně v průběhu prvních pěti dnů menstruačního cyklu. Kontracepční účinek je spolehlivý po dobu 12–13 týdnů, potom je třeba aplikovat další dávku. Depotní medroxyprogesteronacetát by neměl být používán v indikaci progestagenní kontracepce déle než 2 roky. Kontracepčního efektu je dosaženo supresí…