GYN/3 - Prevence a léčba primární poporodní hemoragie

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

AT III – antitrombin III

CT – počítačová tomografie

DIC – disseminovaná intravaskulární koagulopatie

FDP – fibrin degradační produkty

IU – mezinárodní jednotka

LAH – ligatura arteriae hypogastricae

NMR – nuklearní magnetická rezonance

PPH – primární postpartální hemoragie

PROM – předčasný odtok plodové vody

 NahoruDefinice onemocnění:

Krvácení, které se objeví během prvních 24 hodin po porodu a přesáhne ztrátu 500 ml v průběhu vaginálního porodu či 1 000 ml při porodu císařským řezem, je označováno jako časná poporodní hemoragie nebo primární poporodní hemoragie. Důležitou vlastností stavu je fakt, že krevní ztráta nastává rychle a krvácení pokračuje. Klinický význam krevní ztráty je určen jednak celkovým objemem krevní ztráty, jednak její dynamikou. Jako kritické krvácení je označována náhlá krevní ztráta více než 1500 ml krve, ztráta cirkulujícího objemu v průběhu 24 hodin a krvácení převyšující 150 ml/min. Retrospektivně je významná poporodní hemoragie charakterizovaná poklesem hematokritu o více než 10 % nebo nutností podat krevní transfuzi. Významné krvácení, které se objeví později než 24 hodin po porodu, je pozdní poporodní hemoragie. Obecně je časná poporodní hemoragie významnější a je zatížena vyšší mateřskou mortalitou a morbiditou. Diagnóza PPH vychází ze subjektivního hodnocení klinického stavu a objektivního množství krve, které ohrožuje hemodynamickou stabilitu pacientky.

 NahoruPatofyziologie:

Postpartální hemoragie je symptom patologických stavů heterogenní etiologie, které lze rozdělit do čtyř skupin podle nejčastěji se vyskytujících příčin krvácení s rozdílnou patofyziologií stavu.

První skupinu tvoří krvácení v případě poruchy kontraktibility dělohy (tonus), kdy selhává mechanismus myometrálních ligatur po porodu placenty. Atonické krvácení představuje přibližně 70 % všech případů PPH. Mezi rizikové faktory děložní atonie patří nadměrná distenze děložní při polyhydramniu, mnohočetném těhotenství a makrosomii plodu, vyčerpání kontraktibility myometria u prolongovaných porodů a multiparity, intraamniální infekce a anatomické poruchy myometria v případech děložního myomu, vrozených vývojových vad a sekundární kombinovaný vliv při patologické placentaci. Významným faktorem je i iatrogenní příčina atonie při indukci porodu, augmentaci děložní činnosti uterotoniky či použití tokolytik.

Druhou skupinu tvoří krvácení v důsledku tkáňového faktoru (tkáň), kdy je příčinou stavu retence části placenty či plodových obalů v dutině děložní, nebo porucha placentace charakterizovaná patologickou invazí placenty do myometria. Krvácení způsobené tkáňovým faktorem tvoří přibližně 10 % všech případů PPH. Porucha vzniká porušením bazální membrány endometria a patologickou invazí choria do myometria. Placenta accreta je stav, kdy jsou choriové klky v přímém kontaktu s myometriem (tvoří 80 % případů), placenta increta – choriové klky invadují do myometria (nastává v 15 %), a placenta percreta – choriové klky invadují skrze myometrium (pouze v 5 % případů). Aroze myometrálních cév je takového stupně, že fyziologická kontrakce dělohy po porodu není schopna zajistit dostatečnou hemostázu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je předchozí porod císařským řezem či jiná operace na děloze, při které došlo k porušení integrity děložní dutiny. Specifickou skupinu tvoří hysteroskopické operační výkony, resekce submukosních myomů či děložního septa. Pravděpodobnost rozvoje poruchy je přímo úměrná počtu operačních výkonů na děloze. Riziko narůstá též s věkem těhotné. Další etiopatogenetickou skupinou poporodního krvácení je porodní trauma dělohy a měkkých porodních cest (trauma). Patofyziologickým mechanismem krvácení je tkáňové poranění v rozsahu, kdy fyziologické mechanismy nevedou k účinné hemostáze. Traumatické krvácení představuje přibližně 20 % všech případů PPH.

K rizikovým faktorům patří překotný a operativní porod, patologické naléhání plodu, chronický zánět děložního hrdla a pochvy. Velmi nebezpečnou formou porodního traumatu jsou ruptury v oblasti proximální třetiny pochvy, vysoké trhliny hrdla a kombinace obou zmíněných. Zvláštní formou porodního traumatu jsou ruptury dělohy v jizvě po předchozí operaci na děloze, které mohou komplikovat průběh gravidity a zejména vaginální porod po předchozím císařském řezu. Riziko stoupá s věkem rodičky a počtem císařských řezů v anamnéze. Významu nabývají i stavy po laparoskopických či otevřených myomektomiích a hysteroskopických resekcích. Poslední etiopatogenetickou skupinou poporodního krvácení jsou primární či sekundární poruchy koagulace (trombin). Primární porucha koagulace jako příčina PPH se vyskytuje v méně než 1 % případů. Nejčastější vrozenou poruchou koagulace je von Willebrandova choroba, dále deficit faktoru XI a získaný deficit faktoru VIII. Též získané poruchy koagulace bývají provázeny poporodní hemoragií. Typickou indukovanou koagulopatií je syndrom disseminované intravaskulární koagulopatie, který je častou komplikací hemoragického šoku v souvislosti se všemi uvedenými příčinami poporodní hemoragie, ale může vznikat i primárně v důsledku aktivace tkáňového faktoru. Tkáňový faktor aktivuje hemokoagulační kaskádu trombin – fibrinogen – fibrin, nastává generalizovaná intravaskulární koagulace a zároveň je excesivně aktivován fibrinolytický plasminový systém.

Syndrom DIC představuje rozvrat hemostázy s poruchou regulace fibrinolytické aktivity a dysfunkcí endotelu s hemoragickými a trombotickými projevy a následnými projevy multiorgánového selhání.

Diluční koagulopatie vzniká v souvislosti s náhradou objemu cirkulující intravaskulární tekutiny náhradními roztoky vedoucí k diluci koagulačních faktorů pod 10–20 % a trombocytů pod 10 000–20 000 trombocytů/1 mm³. Diluční koagulopatie může plynule přejít v syndrom DIC. Rizikovým stavem pro primární rozvoj syndromu disseminované intravaskulární koagulopatie je porod mrtvého plodu, abrupce placenty a embolie plodovou vodou (viz diagram 4).

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Klasifikace postpartální hemoragie je z praktického diagnosticko-terapeutického hlediska nejúčelnější dle etiopatogenetických faktorů. V tomto smyslu rozlišujeme 4 skupiny (tzv. „4 T“):

1. Tonus – krvácení v důsledku nedostatečného tonu dělohy po porodu (hypotonické, atonické krvácení).

2. Tkáňový faktor – krvácení v důsledku retence tkáně placenty a plodových obalů či v důsledku patologické placentace (placenta accreta, increta, percreta).

3. Trauma – krvácení v důsledku porodního poranění.

4. Trombin – krvácení v důsledku koagulopatie.

Další praktickou klasifikací je rozdělení poporodních hemoragií na nekomplikovanou poporodní hemoragii, která dobře reaguje na běžná terapeutická opatření, a poporodní hemoragii nezvladatelnou, charakterizovanou progresí, hemodymickou a koagulační destabilizací. Případy nezvladatelné poporodní hemoragie představují bezprostřední ohrožení života ženy, vyžadují interdisciplinární přístup a jsou řešitelné obvykle jen s využitím operačních a jiných invazivních postupů.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Krevní ztrátu nad 500 ml lze zaznamenat u 10–17 % vaginálních porodů a většiny porodů císařským řezem, krevní ztráta nad 1 000 ml byla zjištěna u 5 % vaginálních porodů. Incidence závažných forem PPH, tedy takových, které jsou provázeny mateřskou mortalitou či závažnou morbiditou, se vyskytuje u 0,47 % porodů.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Gynekologicko-porodnické oddělení nemocnice se zajištěním urgentní operační péče a dostupností komplexních konziliárních služeb dalších odborností (anesteziologicko-resuscitační oddělení, oddělení hematologie a krevní transfuze, oddělení klinické biochemie, neonatologické oddělení, chirurgické oddělení, urologické oddělení, radiodiagnostické oddělení).

 NahoruOdborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví, erudovaný v gynekologické operativě, se znalostí techniky poporodní hysterektomie. Lékaři dalších odborností (viz část Proces péče) se podílejí na léčbě poporodní hemoragie ve vybraných případech.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají lůžkovému gynekologicko-porodnickému oddělení s dostupností kvalifikované nepřetržité operační pohotovosti a technického zázemí vybraných konziliárních oborů (viz část Proces péče).

Jiné předpoklady:

Porodnické oddělení na všech úrovních péče by mělo mít zpracovaný krizový plán shrnující diagnosticko-terapeutické postupy v případě PPH, který reflektuje odborná, personální a provozní specifika oddělení. Dodržování standardizovaného postupu vede k významnému zlepšení léčebných výsledků vyjádřených snížením specifické mateřské morbidity.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Diagnóza poporodní hemoragie vychází z hodnocení klinického stavu pacientky a kvantitativních metod hodnocení celkové krevní ztráty. Přesnost kvalifikovaného odhadu krevní ztráty je vyšší, je-li zdravotnický personál v odhadu systematicky cvičen metodou simulace s použitím standardizovaných kontejnerů a roušek pro zachycení krve. Použití rezervoárové metody využívající standardizovaný kalibrovaný rezervoár, který je součástí systému roušek použitých při porodu, je až čtyřikrát přesnější, než je metoda samotného odhadu. Základním diagnostickým kritériem je krevní ztráta přesahující 500 ml při vaginálním porodu a 1 000 ml při porodu císařským řezem. Z praktického hlediska je klíčová identifikace kritického krvácení, tedy náhlá krevní ztráta převyšující 1 500 ml a krvácení s dynamikou převyšující 150 ml/minutu. Významným faktorem je progrese krvácení ve třetí době porodní a v časném poporodním období. S kvantitou krevní ztráty se postupně objevují kompenzační oběhové změny přecházející v hemoragický šok, není-li krvácení zastaveno. Ztráta krve do 15 % celkového objemu (< 900 ml) je obvykle velmi dobře tolerována, může probíhat zcela asymptomaticky či je provázena mírnou tachykardií do 100/min., objevuje se posturální hypotenze.

Ztráta 20–25 % (1 000–1 500 ml) celkového objemu krve je provázena tachykardií >100/min. a příznaky periferní vazokonstrikce. Systolický krevní tlak může být nezměněn. Ztráta 30–35 % (1 800–2 100 ml) celkového objemu krve se projevuje nápadnými oběhovými změnami: tachykardie >120/min., hodnoty systolického krevního tlaku jsou 70–80, rozvíjí se oligurie, pozorujeme nápadnou bledost a celkový neklid pacientky. Ztráta převyšující 40 % (>2 400 ml) celkového objemu krve je provázena tachykardií >140/min., systolický tlak klesá na 60, pozorujeme anurii a lapavé dýchání. Excesivní krevní ztráta vede k rozvoji poruch koagulace v důsledku diluce a relativního nedostatku koagulačních faktorů či generalizovanou dysfunkci hemokoagulačního systému. Diluční koagulopatie a syndrom disseminované intravaskulární koagulopatie se projevuje zpočátku tvorbou „chabého koagula“, dále absencí tvorby krevních koagul s projevy lokálního a později generalizovaného krvácení.

 NahoruVstupní kritéria pacienta

1. Celková krevní ztráta při vaginálním porodu převyšující 500 ml.

2. Celková krevní ztráta při porodu císařským řezem převyšující 1 000 ml.

3. Krevní ztráta nastává rychle a krvácení pokračuje či se opakuje.

4. Jsou naplněna diagnostická kritéria kritického krvácení (viz výše).

Výsledkem je rozvoj hemoragického šoku a sekundární koagulopatie. Známky hemoragického šoku: pokles systolického krevního tlaku pod 80 mmHg, tachykardie nad 100/min., oligurie. Klinické projevy hypokoagulace (tvoří se „chabá koagula“ či se krev vůbec nesráží). Diagnostická kritéria diluční koagulopatie je pokles koncentrace sérového fibrinogenu, antitrombinu III a krevních destiček. APTT je prodloužen. D-dimery a fibrinogendegradační produkty nejsou zvýšeny, etanolový test je negativní. Diagnostická kritéria syndromu disseminované intravaskulární koagulopatie představuje, kromě klinických projevů, též pokles počtu trombocytů, koncentrace sérového fibrinogenu, antitrombinu III, zvýšením d-dimerů, fibrinogendegradačních produktů a pozitivitou etanolového testu. APTT se nemění.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření

1. Klinická vyšetření

   • Kontinuální monitorování:

     1. Krevní tlak

     2. Tepová frakvence

     3. pO₂

     4. Diuréza

     5. Měření objemu krevních ztrát

2. Hematologická vyšetření

   1. „Bed side“ (nejsou-li rychle dostupná definitivní laboratorní vyšetření)

   2. Lee-Whiteův test

   3. Orientační test srážlivosti s trombinem

3. Definitivní hematologické laboratorní vyšetření

   1. Krevní obraz s počtem trombocytů

   2. Fibrinogen

   3. APTT

   4. AT III

   5. Ethanolový test

   6. D-dimery

   7. FDP

4. Biochemická vyšetření

   1. S-urea

   2. Urikemie

   3. Kreatinin

   4. Iontogram

   5. Acidobazická rovnováha

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Zobrazovací vyšetřovací metody ve vybraných případech (identifikace rizikových faktorů PPH – poruchy placentace, podezření na ruptury dělohy, hemoperitoneum, pelvický, paravaginální hematom).

• Ultrasonografie

• CT

• NMR

 NahoruLéčba:

Léčba PPH je strukturována do několika úrovní:

1. Úvodní zhodnocení

2. Kauzální léčba nekomplikované PPH dle etiologie

3. Komplexní léčba nezvladatelné PPH

4. Léčba komplikací po postpartální hysterektomii

(viz diagram 3)

 NahoruLéčba poporodní hemoragie

Klíčovým opatřením je včasná detekce PPH, proto je lékař povinen sledovat po porodu rodičku a pátrat po známkách krvácení. V souladu s tímto požadavkem je obvyklý postup intenzivního dozoru porodní asistentky nad rodičkou 2 hodiny po porodu.

 NahoruÚvodní zhodnocení a léčba

Při zjištění progresivního poporodního krvácení lékař neodkladně identifikuje příčinu krvácení palpačním vyšetřením dělohy, vyšetřením porodních cest v zrcadlech a ultrazvukovým vyšetřením orgánů malé pánve. Zároveň zajistí paraklinická a konsiliární vyšetření. Dále zajistí přístup do periferního žilního systému nejlépe dvěma kanylami s dostatečným průsvitem (minimálně 16 gauge = 1,291 mm), inhalaci kyslíku maskou a monitorování vitálních funkcí – krevní tlak, puls, dechovou frekvenci, saturaci 0₂ a výdej moči zavedeným permanentním katétrem. Intravenózně jsou aplikovány krystaloidy. Je odebrána krev na vyšetření krevního obrazu, koagulační vyšetření a křížový pokus. Krevní ztráta je dále hrazena krevními deriváty. Aplikace čerstvě mražené plazmy sníží riziko rozvoje diluční koagulopatie. Transfuze erymasy je aplikována, jak jen je to možné, je-li předpokládaná krevní ztráta 20 % a více. Na 3–4 jednotky erymasy by měla být podána 1 jednotka plazmy. Prevencí rozvoje syndromu DIC je profylaktické podání heparinu v dávce 5 000–10 000 UI/24 hodin a podání antitrombinu III v množství 1 000 UI, který by měl být podán, jsou-li zjištěna rizika rozvoje sekundární koagulopatie.

 NahoruPřímá opatření

Identifikace příčiny krvácení v úvodní části postupu je předpokladem kauzální terapie. Prvotní příčina je zařazena do jedné ze čtyř kategorií – atonické krvácení, krvácení způsobené retencí tkáně či patologickou placentací, krvácení traumatického původu nebo krvácení v důsledku poruchy hemokoagulace. Pro děložní atonii svědčí absence kontrakce myometria, po porodu zjištěná palpačním vyšetřením dělohy. Léčebné opatření spočívá v navození dostatečné myometrální kontrakce šetrnou děložní masáží, kompresí a podáním uterotonik. Retence části placenty, obalů či krevních koagul vyžaduje šetrnou revizi dutiny děložní. Po vyprázdnění dutiny děložní jsou nutná výše uvedená opatření zajišťující děložní kontrakci. Pozorné vyšetření porodních cest je určující pro identifikaci porodního traumatu včetně děložní inverze, ruptury dělohy, lacerace děložního hrdla, pochvy a zevních rodidel.

Děložní inverzi je třeba včas a šetrně reparovat ještě před podáním uterotonik. Lacerace porodních cest je třeba bezpečně a kompletně vizualizovat a ošetřit. Při zjištění děložní ruptury je indikována okamžitá laparotomická revize. Při zjištění nebo vyslovení podezření na poruchu koagulace je třeba minimalizovat přímým tlakem na krvácející plochu krevní ztrátu až do doby, kdy budou aplikována kauzální léčebná opatření. K udržení efektivní kontrakce se používají běžně oxytocin, ergotaminové alkaloidy (methylergometrin) a prostaglandiny (carboprost, dinoproston).

V terapii poporodní hemoragie je vhodné podat oxytocin formou kontinuální infuze 20 IU oxytocinu v 1 000 ml infuzního roztoku. Při kolapsu cirkulace možno podat 10 IU intramyometrálně. V léčbě PPH nemá oxytocin žádné kontraindikace. Methylergometrin působí tetanický stah myometria během 5 minut po intramuskulární injekci. Je podáván v dávce 0,25 mg intramuskulárně, podání může být opakováno v pětiminutových intervalech do celkové dávky 1,25 mg. Taktéž může být aplikován přímo do myometria nebo jako intravenózní bolus v dávce 0,125 mg. Může způsobit periferní vasospasmus a vyvolat hypertenzní reakci. Častá je i nausea a zvracení. Je kontraindikován u pacientek s hypertenzí. Carboprost je syntetický 15-methyl analog prostaglandinu F2 alfa. Účinná je dávka 0,25 mg intramuskulárně nebo intramyometriálně, dávka může být opakována v 15minutových intervalech do celkových 2 mg. Carboprost je vysoce účinné uterotonikum, působí vydatnou a rychlou kontrakci myometria. Jeho podání je však provázeno častými vedlejšími efekty, jako je nausea, zvracení, průjem, bolesti hlavy, hypertenze a bronchospamus. Carboprost též působí na termoregulační centrum centrálního nervového systému a působí návaly horka a hypertermii. Je kontraindikován u…