GYN/5 - Postkoitální pohotovostní kontracepce

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

DMPA – depotní medroxyprogesteronacetát

HCG – humánní choriový gonadotropin

IUD – nitroděložní tělísko (intra uterine divices)

KO – krevní obraz

POEC – progestagenní pohotovostní kontracepce (progestogen-only emergency contraception)

Definice onemocnění:

Princip postkoitální pohotovostní kontracepce spočívá v zábraně nechtěného otěhotnění po nechráněném pohlavním styku nebo potenciálním selhání jiné kontracepční metody. Efektu lze dosáhnout postkoitálním podáním hormonálně účinné látky (samotného progestinu, komplexu estrogenu a progestinu, látky s antiprogestagenním účinkem) či inzercí nitroděložního tělíska.

Patofyziologie:

Účinek podání samotného progestinu a komplexu estrogenu s progestinem. Mechanismus účinku není zcela objasněn. Jsou-li steroidy podány preovulačně, dochází k poruše maturace folikulu, anovulaci a luteální dysfunkci. Ovulace je inhibována u 80 % pacientek. Podání po ovulaci patrně navodí změny endometria, které brání implantaci blastocysty. Tento efekt je hypotetický a doposud pro něj neexistují důkazy. Je předpokládána též porucha transportu gamet v tubách.

Účinek podání látek s antiprogestagenním efektem spočívá v oddálení ovulace a inhibici implantace.

Účinek inzerce nitroděložního tělíska s obsahem mědi. Mechanismus kontracepčního účinku spočívá ve snížení množství spermií ve vejcovodech. Přítomnost mědi v dutině děložní vede k biochemickým a enzymatickým změnám, které brání nidaci blastocysty.

Klasifikace použitelných metod:

Progestagenní pohotovostní kontracepce. Levonorgestrel ve formě perorálních tablet s obsahem 0,75 mg levonorgestrelu je podáván jednorázově v dávce 1,5 mg nebo dvou dávkách a 0,75 mg v intervalu 12 hodin.

Kombinovaná pohotovostní kontracepce. Nízkodávkovaná kombinovaná orální kontracepce s obsahem ethynilestradiolu a progestinu v použité dávce 0,1 mg ethynilestradiolu a 1 mg levonorgestrelu či jeho ekvivalentu, která je podána 2x v intervalu 12 hodin.

Podání samotného levonorgestrelu je efektivnější než použití klasické Yuzpeho metody (ethynilestradiol + levonorgestrel) a má méně nežádoucích vedlejších účinků. Levonorgestrel v jedné dávce 1,5 mg je stejně efektivní jako dvě dávky po 0,75 mg.

Antiprogestagenní pohotovostní kontracepce

Ulipristal acetát – selektivní modulátor progesteronových receptorů s primárně antiprogestagenní aktivitou.

Nitroděložní tělísko s obsahem mědi Cu-IUD – libovolné nitroděložní tělísko s obsahem mědi.

Mifepriston – antagonista progesteronu s vysokou kontracepční a kontragesční aktivitou.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Lékařem řízenou kontracepci používalo v roce 2011 v České republice 50,0 % žen plodného věku (1 240 987 osob), z toho nitroděložní antikoncepci 13 % (161 328) a hormonální 87 % (1 079 658). V roce 2012 bylo provedeno 23 032 umělých ukončení těhotenství představujících podíl 61,0 % na celkovém počtu všech potratů. 19,5 % umělých ukončení těhotenství bylo provedeno ze zdravotních důvodů. Počet umělých ukončení těhotenství vykazuje od roku 2006 setrvalý stav. Dostupnost metody postkoitální pohotovostní kontracepce a široké povědomí laické veřejnosti o metodě má potenciál snižovat počty nežádoucích gravidit a umělých ukončení těhotenství. V České republice jsou přípravky s obsahem levonorgestrelu v indikaci postkoitální kontracepce od 28. 11. 2011 dostupné bez preskripčního omezení.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie a porodnictví, pohotovostní ambulance lůžkového gynekologicko-porodnického oddělení.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Obecné podmínky pro dialog lékaře s pacientkou, možnost získat validní anamnestické údaje, ze kterých vyplývá riziko nechtěné koncepce, poučení o metodě, včetně efektivity, nežádoucích účinků a procesu informovaného souhlasu.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Postkoitální pohotovostní kontracepce je indikována, vyplývá-li z anamnézy riziko nechtěné koncepce. Ta může nastat při nechráněném pohlavním styku, tedy není-li použita žádná účinná kontracepční metoda, a to i tehdy, došlo-li k ejakulaci na zevní rodidla. Metoda je indikována naléhavě při specifických stavech, jako je znásilnění či pohlavní zneužití. Riziko nechtěné koncepce je reálné též při potenciálním selhání použitých kontracepčních metod (tabulka 1). Průměrné riziko koncepce při jednom nechráněném pohlavním styku během jednoho cyklu je 2–4 %, nejvyšší v periovulačním období (10.–17. den cyklu), kdy se pohybuje mezi 20–30 %. Ačkoliv je koncepce v průběhu prvních 2–3 dnů menstruačního cyklu velmi nepravděpodobná, nelze definovat žádný ze dnů menstruačního cyklu, kdy by byla koncepce při nechráněném pohlavním styku vyloučena.

Vstupní kritéria pacientky:

1. Pacientka s rizikem nechtěné gravidity v důsledku nechráněného pohlavního styku.

2. Potenciální selhání jiné kontracepční metody v časovém intervalu ne později než 5 dnů po této události.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Klinická vyšetření

Gynekologické klinické vyšetření není v případě hormonální postkoitální kontracepce potřebné, neboť metoda nemá při jednorázovém použití kontraindikaci. Při inzerci nitroděložního tělíska jako metody postkoitální pohotovostní kontracepce je indikováno gynekologické vyšetření (vyšetření v zrcadlech, kolposkopické vyšetření, bimanuální palpační vyšetření) k vyloučení kontraindikací metody (těhotenství, vysoké riziko pohlavně přenosných chorob, akutní zánětlivé onemocnění zevních či vnitřních rodidel, významné deformity dělohy při myomech či po operacích na děloze).

Hematologická vyšetření

KO (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí IUD).

Biochemická vyšetření

CRP (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí IUD).

Mikrobiologická vyšetření

Kultivační vyšetření výtěru z děložního hrdla (fakultativní vyšetření při suspekci na komplikující zánětlivé onemocnění před inzercí IUD).

Doplňkové vyšetření:

Stanovení HCG v moči či séru jako kontrola úspěšnosti metody v případě sekundární amenorhoe.

Léčba:

Tabulka 1: Indikace k aplikaci postkoitální pohotovostní kontracepce při selhání jiných kontracepčních metod