GYN/6 - Vaginitis

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

BV – bakteriální vaginóza

DNA – deoxyribonukleová kyselina

FSH – folikulostimulační hormon

g – gram, μg – mikrogram

HIV – virus lidské imunodeficience

KOH – hydroxid draselný

MBL – lektin vázající manózu

NaCl – chlorid sodný

pH – záporný logaritmus koncentrace oxoniových kationtů

STD – sexuálně přenosné choroby

UI – mezinárodní jednotky

Definice onemocnění:

Vaginitis je onemocnění poševní sliznice způsobené zánětem poševní sliznice nebo poruchou přirozené poševní biocenózy. Hlavními symptomy vaginitis je poševní výtok, zápach, svědění a pocit dyskomfortu.

Patofyziologie:

Poševní sliznice je tvořena nerohovějícím vrstevnatým dlaždicovým epitelem obsahujícím vysoký podíl glykogenu. Fyziologická poševní biocenóza je tvořena Döderleinovými laktobacily konvertujícími glykogen na kyselinu mléčnou. Vzniká tak silně kyselé prostředí s pH 4,0–4,5. Zároveň produkují peroxid vodíku a bakteriociny, látky bílkovinné povahy s výrazným baktericidním účinkem. Acidita, peroxid vodíku a bakteriociny udržují fyziologickou vaginální flóru a inhibují růst patogenních mikroorganismů. Narušení přirozeného biosystému vede k rozvoji příznaků vaginitis. K poruše fyziologické vaginální biocenózy mohou predisponovat změny v průběhu menstruačního cyklu, pohlavní styk, některé typy antikoncepce, cizí těleso v pochvě, snížená hladina estrogenů, infekce sexuálně přenosnými chorobami, aplikace širokospektrých antibiotik a používání některých typů hygienických pomůcek.

Klasifikace onemocnění:

Nejčastějšími původci vaginitis je bakteriální vaginóza (BV), kandidóza a trichomoniáza. Uvedené příčiny vaginitis představují 90 % všech případů.

Nejčastější příčiny vaginitis:

1. Bakteriální vaginóza – porucha fyziologické poševní biocenózy s pomnožením anaerobních bakterií (Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptopcoccus, Mobiluncus).

2. Vaginální kandidóza – způsobena vřeckovýtrusnými houbami Candida albicans (vzácně Candida tropicalis, Candida glabrata).

3. Vaginální trichomoniáza – způsobená anaerobním bičíkatým prvokem Trichomonas vaginalis.

Méně časté příčiny vaginitis:

• - Atrofická vaginitis
• - Erozivní lichen planus
• - Deskvamativní zánětlivá vaginitis
• - Iritační dermatitis
• - Seborrhoická dermatitis
• - Ekzém (atopický, kontaktní)
• - Cervicitis
• - Hluboký pánevní zánět
• - Bakteriální vaginitis způsobená streptokoky skupiny A
• - Behcetův syndrom
• - Stevens-Johnsonův syndrom a toxická epidermální nekrolýza
• - Stavy po operacích v pochvě
• - Cizí těleso v pochvě
• - Granulační tkáň
• - Bakteriální zánět jako pooperační komplikace

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Vaginitis je jedním z nejčastěji řešených problémů klinické gynekologie. Symptomy vaginitis postihují 8–18 % žen fertilního věku. Prevalence nejčastějších příčin vaginitis je udávána BV 7,76–20 %, vaginální kandidóza 2,81–22 %, Trichomonas vaginalis 0,13 %. Výskyt BV a trichomoniázy je častější u osob s rizikovým sexuálním chováním a významně zvyšuje riziko přenosu dalších STD.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie-porodnictví.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologické ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační vyšetření), technické vybavení pro realizaci nativního mikroskopického vyšetření.

Jiné předpoklady:

Dostupnost komerčně vyráběných setů pro stanovení etiologických faktorů BV a trichomoniázy.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Pacientky s vaginitis přicházejí nejčastěji s jedním nebo více z uvedených symptomů: vaginální výtok (68 %) změny množství (53 %), barvy a zápachu (48 %) vaginálního výtoku, svědění (32 %), pálení, iritace, erytém rodidel, dyspareunie, spotting, dysurie. Vaginální výtok je nejčastějším příznakem vaginitis. Patologický fluor je třeba odlišit od fyziologického vaginálního výtoku, který je obvyklý u žen fertilního věku. Fyziologický výtok se tvoří v objemu 1–4 ml za 24 hodin, je bělavý, nebo transparentní a nezapáchá. Tvoří jej hlen děložního hrdla, odloučené poševní epitelie a vaginální flóra.

Základními anamnestickými otázkami je určení typických symptomů. Je-li přítomen vaginální výtok, jaké je jeho množství, barva, konzistence a zápach? Jsou přítomny symptomy pálení, svědění, iritace rodidel? Je přítomno vaginální krvácení? Je výtok doprovázen projevy dyspareunie?

Symptomatologie nejčastějších typů vaginitis vykazuje specifické rysy:

Bakteriální vaginóza

Bez projevů iritace poševní sliznice a vulvy. Ulpívavý šedý nebo nažloutlý, zapáchající a ženu obtěžující výtok.

Vaginální (vulvovaginální) kandidóza

Zánětlivá iritace poševní sliznice a v některých případech i kůže vulvy, s projevy svědění a pálení. Výtok nemusí být přítomen, typický je soor, bílý, ulpívající, hrudkovitý, tvarohu podobný, nezapáchající slizniční povlak. Symptomy se velmi často manifestují v premenstruálním období.

Trichomoniáza

Zánětlivá iritace poševní sliznice s pálením v oblasti rodidel, někdy postihuje kromě poševní sliznice i vulvu. Fluor je hnisavý, zpěněný a zapáchající. Často jej provází dyspareunie. Manifestuje se často po menstruaci.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Klinické vyšetření

Vyšetření aspekcí a vyšetření v gynekologických zrcadlech

Základním vyšetřením je aspekce zevních rodidel a vyšetření v gynekologických zrcadlech, které umožňuje hodnotit zánětlivou reakci v pochvě, případnou zánětlivou reakci v oblasti vulvy a vzhled výtoku.

Bakteriální vaginóza

Minimální zánětlivá reakce, minimální nebo žádná iritace poševní sliznice, vulva není postižena vůbec. Výtok je ulpívavý, šedý, nebo nažloutlý, zapáchající a obtěžující ženu.

Vzhled výtoku: homogenní, ulpívavý, mazlavý, homogenní výtok „rybího“ zápachu.

Vaginální (vulvovaginální) kandidóza

Zánětlivá reakce poševní sliznice a v některých případech i kůže vulvy, s projevy svědění a pálení. Výtok nenápadný, typický je soor, bílý, ulpívající, hrudkovitý, tvarohu podobný, nezapáchající slizniční povlak. Symptomy se velmi často manifestují v premenstruálním období.

Vzhled výtoku: tvarohu podobné ulpívající slizniční povlaky.

Trichomoniáza

Zánětlivá reakce poševní sliznice s pálením v oblasti rodidel, někdy postihuje kromě poševní sliznice i vulvu. Fluor je hnisavý, zpěněný a zapáchající. Často jej provází dyspareunie. Manifestuje se často po menstruaci.

Vzhled výtoku: žlutý až žlutozelený hnisavý výtok.

Bimanuální palpační vyšetření

Bolestivost při pohybu děložním hrdlem svědčí pro cervicitis nebo hluboký pánevní zánět.

Komplexní vyšetření poruch poševní biocenózy

Samotné klinické vyšetření není postačující k určení typu vaginitis. Vysokou specificitu a senzitivitu v diagniostice hlavních typů vaginitis má komplexní vyšetření využívající stanovení vaginálního pH, nativní mikroskopie vaginálního sekretu a mikroskopie po aplikaci KOH a aminový test.

1. Vaginální pH

Určení vaginálního pH se provádí pomocí reagenčního papírku s poševním sekretem ze zadní kleby poševní. Nutné je vyloučit kontaminaci krví nebo cervikálním hlenem. Hodnoty pH > 4,5 svědčí pro BV, pH > 5–6 pro trichomoniázu. U poševní kandidózy zůstává pH ≤ 4,5. Stanovení pH je méně užitečné u žen v perimenopauzálním věku, kdy hypestrinismus vede k redukci glykogenu ve vaginálních epiteliích, snížení koncentrace Döderleinových laktobacilů a zvýšení hodnoty pH. Vaginální pH může být změněno kontaminací lubrikantů, spermatu nebo vaginálně aplikovaných léčiv. V těhotenství zvyšuje hodnotu pH v pochvě přítomnost plodové vody.

1. 2. Mikroskopické vyšetření

Nativní preparát

Mikroskopické vyšetření vaginálního sekretu v kapce 0,9% roztoku NaCl na podložním sklíčku pod krycím sklíčkem za pokojové teploty a použití vysokého zvětšení umožňuje identifikovat pohyblivé trichomonády, poševní epitely pokryté bakteriemi typu koky (tzv. klíčové buňky = clue-cells), které jsou typické pro BV, a přítomnost vláknitých hyf typických pro kandidózu. Vysoký podíl polymorfonukleárních leukocytů bez průkazu trichomonád by měl vést k podezření na akutní cervicitis.

Preparát po aplikaci 10% KOH

Přidáním několika kapek 10% hydroxidu draselného (KOH) ke kapce vaginálního sekretu docílíme destrukci buněčné stěny a zlepšíme možnost identifikace přítomnosti Candida albicans (ve formě spor nebo vláken – hyf).

1. 3. Aminový test

„Rybí“ zápach po aplikaci 10% KOH k vaginálnímu sekretu na podložním sklíčku vzniká uvolněním biogenních aminů kadaverinu a putrescinu a je typický pro BV.

Amselova kritéria

Pro určení BV se nejčastěji používají klinická Amselova kritéria: přítomnost homogenního, ulpívavého šedého výtoku, vaginální pH > 4,5, pozitivní amiový test, přítomnost „klíčových buněk“ = clue-cells (≥ 20 % epiteliálních buněk). Amselova kritéria mají pro stanovení diagnózy BV sensitivitu 90 % a specificitu 77 %.

Doplňkové vyšetření:

Postup při nedostupném mikroskopickém vyšetření

Není-li mikroskopické vyšetření dostupné, je možné k diagnostice vaginitis použít komerčně vyráběné diagnostické testy určené pro stanovení BV, kandidózy a trichomoniázy nebo speciální kultivační vyšetření zaměřené na detekci kvasinek nebo trichomoniázy.

Komerční testy po vyšetření BV jsou schopny spolehlivě určit Amselova diagnostická kritéria. Jsou založeny na detekci vysoké koncentrace specifické DNA bakterie Gardnerella vaginalis nebo na detekci specifických enzymů (sialidázy nebo aminopeptidázy), které bakterie Gardnerella vaginalis, Bacteroides a Mobiluncus produkují. Komerční testy pro diagnostiku kandidózy a infekce Trichomonas vaginalis jsou založeny na detekci specifické ribonukleové kyseliny pomocí DNA sond nebo imunochromatografické technologii.

Vaginální kultivační vyšetření

Při nedostupnosti mikroskopického vyšetření je možné provést kultivační vyšetření zaměřené na určení kandid nebo Trichomonas vaginalis. Vaginální kultivace bakterií v rámci diagnostiky vaginitis není standardně indikována, neboť obvykle určí pouze běžně přítomné typy bakterií, které kolonizují pochvu a perineum a nemají pro stanovení příčiny vaginitis diagnostický význam. Kromě streptokoků skupiny A nebyly bakterie u dospělých žen identifikovány jako jednoznační kauzální původci vaginitis.

Cervikální kultivační vyšetření

Při podezření na akutní cervicitis je indikováno kultivační vyšetření cervikálního sekretu zaměřené na Neisseria gonorrhoea a Chlamyda trachomatis.

Léčba:

BV

Lékem první volby BV je metronidazol.

1. Metronidazol 500 mg 2x denně po dobu 7 dnů

2. Metronidazol 0,75% gel, 5 g denně po dobu 5 dnů

3. Clindamycin 2% vaginální krém po dobu 7 dnů (riziko rezistence na metronidazol)

Vaginální (vulvovaginální) kandidóza

Symptomatická kandidová vaginitis (vulvovaginitis) je indikována k léčbě antimykoticky účinnými látkami lokálně nebo celkově aplikovanými. Asymptomatické nosičství kvasinek není indikací k antimykotické terapii.

Terapeutický postup je diferencovaný pro případy nekomplikované a komplikované vaginální kandidózy. Zatímco nekomplikovaný průběh velmi dobře reaguje na léčbu v průběhu několika dnů, komplikované případy vaginální kandidózy mají tendenci k recidivám a vyžadují dlouhodobou léčbu. Léčba sexuálního partnera není nezbytná.

Nekomplikovaný průběh vaginální (vulvovaginální) kandidózy

Symptomy jsou mírné až středně vyjádřené, výskyt obtíží sporadický, počet rekurencí ≤ 3/1 rok, původcem je Candida albicans, není přítomno celkové komplikující onemocnění.

Léčba: Základem terapie vaginální kandidózy jsou azolová nebo polyenová antimykotika inhibující tvorbu ergosterolu buněčné stěny kvasinek (tabulka 1). Jsou podávány buď celkově (obvykle v perorální formě) nebo lokálně. Orální a topická aplikace dosahuje srovnatelné účinnosti a úspěšné léčby u více než 90 % případů. Pacientky většinou upřednostňují orální aplikaci před léčbou topickou.

Vzhledem ke srovnatelné efektivitě je výběr léčebné modality určen preferencemi pacientky. Rezistence na azolová antimykotika je u kvasinky Candida albicans velmi vzácná.

Tabulka 1: Antimykotika

Komplikovaný průběh vaginální (vulvovaginální) kandidózy

Symptomy jsou těžké, výskyt opakovaný, počet rekurencí ≥ 4/1 rok, původcem Candida tropicalis, Candida glabrata, Candida krusei, přítomno celkové komplikující onemocnění – dekompenzovaný diabetes mellitus, imunopatie, těhotenství.

Těžký průběh

1. Fluconazol 150 mg p.o. a 72 hodin, 2–3 dávky

nebo

1. 2. Lokální antimykotická léčba denně po dobu 7 dnů

Rekurentní průběh

1. Fluconazol 150 mg a 72 hodin 3 dávky a dále fluconazol 150 mg 1x týdně po dobu 6 měsíců

nebo

1. 2. Azolová antimykotika orálně nebo lokálně denní aplikace po dobu10–14 dnů a dále udržovací terapie po dobu 6 měsíců (lokální aplikace 1- až 2x týdně)

Infekce způsobené jinými druhy kvasinek než Candida albicans

Candida glabrata: vaginální globule obsahující 600 mg acidum boricum 1x denně po dobu 14 dnů

nebo

Flucytosin 5 g vaginálně po dobu 14 dnů.

Candida krusei: clotrimazol, miconazol nebo terconazol vaginálně po dobu 7–14 dnů.

Ostatní druhy kandid: obvyklé dávky fluconazolu.

Imunokompromitovaná osoba

Orální nebo lokální antimykotická terapie po dobu 7–14 dnů.

Těhotenství

Lokální aplikace clotrimazolu nebo miconazolu.

Trichomoniáza

Léčba je indikována u symptomatických pacientek i bezpříznakových nosičů. Je nutné léčit dotčené osoby včetně jejich sexuálních kontaktů. Po dobu léčby je třeba vyloučit pohlavní styk.

Metronidazol – jednorázová prorální dávka 2 g

nebo

Metronidazol 500 mg p.o. 2x denně po dobu 7 dnů

Tinidazol – jednorázová prorální dávka 2 g

Při alergii na imidazolové preparáty je doporučena desenzibilizační léčba, která je účinnější než změna léčebného přípravku.

 NahoruDalší postup

Méně časté příčiny vaginitis

Pokud se nepodaří standardním vyšetřovacím algoritmem identifikovat jeden ze tří nejčastějších etiologických faktorů vaginitis, opakujeme standardní vyšetření při další návštěvě, kterou naplánujeme do období nejvíce vyjádřených symptomů, vyloučíme léčbu „na slepo“, která může zhoršit průběh onemocnění, aktualizujeme informace o trvání symptomů (akutní vs. chronické), lokalizaci symptomů (vulva vs. vagina) a významné aspekty týkající se sexuálního života (změna partnera).

…