GYN/8 - Abnormální děložní krvácení ve fertilním věku

3.3.8

GYN/8 - Abnormální děložní krvácení ve fertilním věku

MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ADK – abnormální děložní krvácení

AMH – anti-Mülleriánský hormon

DHEAS – dehydroepiandrosteron sulfát

FSH – folikulostimulační hormon

hCG – humánní choriový gonadotropin

IGF-1 – inzulínu podobný růstový faktor 1

KO – krevní obraz

LH – luteinizační hormon

LNG-IUS – nitroděložní systém s levonorgestrelem

PCOS – syndrom polycystických ovarií

SIS – kontrastní ultrasonografické vyšetření dutiny děložní (saline infusion sonography)

T3 – trijódthyronin

T4 – thyroxin

TSH – hormon stimulující štítnou žlázu, thyreotropin, thyreotropní hormon

STD – sexuálně přenosné choroby

Definice onemocnění:

Abnormální děložní krvácení (ADK) je definováno jako odchylka od arbitrážně stanovené normy definované proměnnými: pravidelnost, frekvence, trvání a objem krvácení v průběhu menstruace.

ADK se manifestuje jako nadměrné, časté, nepravidelné krvácení nebo jeho absence, případně jako kombinace všech uvedených projevů.

Patofyziologie:

ADK je častá gynekologická porucha, která může být způsobena řadou různých příčinných faktorů. Jedná se o děložní organické poruchy (benigní i maligní), funkční poruchy související s oligoovulací nebo anovulací, poruchy hemokoagulace, nebo může jít o kombinaci všech uvedených faktorů.

Tabulka 1: Etiologické faktory ADK

Polyp endometria

Polyp endometria patří mezi časté příčiny ADK, je projevem fokální hyperplazie žlázového epitelu a stromatu endometria. Polypy se vyskytují zejména u žen fertilního věku a žen perimenopauzálních. Prevalence polypů endometria zjištěných při hysterektomii je 10–24 %.

Adenomyóza

Adenomyóza je porucha způsobená přítomností žlázového epitelu endometria v myometriu, která vede k hypertofii a hyperplazii myometria a tím k symetrickému zvětšení dělohy. Adenomyóza se vyskytuje přibližně u 20 % žen fertilního věku.

Leiomyom (myom)

Nejčastější příčinou ADK organického původu jsou děložní leiomyomy. Leiomyom dělohy je nejčastější benigní nádor žen vznikající monoklonální proliferací leiomyocytu. Prevalence leiomyomů zjištěná při hysterektomii je až 77 %. Podle lokalizace se leiomyomy dělí na submukózní, intramurální a subserózní (viz tabulka 2). ADK se může vyskytovat u všech typů leiomyomů, nejčastěji provází výskyt leiomyomů submukózních.

Tabulka 2: Klasifikace leiomyomů podle lokalizace

Mezi méně obvyklé benigní organické příčiny ADK patří arteriovenozní malformace dělohy. Získaná forma arteriovenózní malformace obvykle komplikuje nitroděložní operační výkony (kyretáž, interrupce nebo instrumentální revise děložní dutiny po porodu). Specifickým etiologickým faktorem ADK je krvácení související s jizvou po císařském řezu, tzv. niche. Hysterotomická jizva se vyklenuje vně dělohy a představuje rezervoár, který může způsobovat protrahované krvácení po menstruaci. ADK může být způsobeno též zánětem vnitřních rodidel (endometritis, hluboký pánevní zánět). 15 % žen s ADK má zánět vnitřních rodidel.

Malignity dělohy a hyperplazie endometria

Karcinom endometria je maligní tumor vycházející ze žlázového epitelu endometria a je nejčastější gynekologickou malignitou. Prekancerózou endometria jsou atypické hyperplazie endometria, které se dělí na simplexní s rizikem nádorové transformace 8 % a komplexní s rizikem nádorové transformace 29 %. Mezi méně obvyklé děložní malignity patří sarkomy, které tvoří 2–9 % všech děložních zhoubných nádorů.

Koagulopatie

Koagulopatie představují specifický etiologický faktor ADK. Nejčastější vrozenou koagulopatií je von Wilebrandtova choroba. Vzácněji může ADK provázet idiopatickou autoimunní trombocytopenickou purpuru, získané trombocytopatie (např. po podání kyseliny acetylosalicylové) nebo vrozené deficience koagulačních faktorů (VIII, IX).

Ovulační dysfunkce

Ovulační dysfunkce, oligoovulace a anovulace vedou k typickým projevům ADK v důsledku nadměrné, progesteronem neoponované expozice endometria. Typické je střídání období absence děložního krvácení trvající 2–3 měsíce (může se objevit pouze slabé krvácení nebo špinění) a období silného a protrahovaného krvácení. Krvácení není provázeno bolestí v podbřišku. ADK v souvislosti s anovulací nebo oligoovulací se objevuje nejčastěji u dívek po menarche a premenopauzálních žen. Dalšími typickými případy ADK při oligoovulaci a anovulaci je syndrom polycystických ovarií, hyperprolaktinemie a poruchy funkce štítné žlázy. Prolongovaná amenorea při anovulaci je spjata s rizikem hyperplazie a karcinomu endometria.

Endometriální faktor

Endometriální příčiny ADK představují poruchy lokální hemostázy, které jsou způsobeny nestabilitou enzymů matrixmetaloproteináz, snížením produkce tkáňového faktoru a aktivátoru inhibitoru plazminogenu nebo nerovnováhou produkce tromboxanu a prostacyklinu.

Iatrogenní faktory

Iatrogenní příčiny ADK zahrnují komplikace operačních výkonů (poranění dělohy, endometritis v souvislosti s nitroděložním výkonem, inzerce nitroděložního tělíska) nebo se vyskytují v souvislosti s podáváním léků (kombinovaná a progestagenní hormonální antikoncepce, antikoagulancia, antiagregancia).

Nezařazené příčiny

Mezi nezařazené příčiny ADK je možno uvést případy provázející celková onemocnění, zejména poruchy funkce štítné žlázy (hypotyreóza, hypertyreóza), chronická onemocnění jater a ledvin.

Klasifikace onemocnění:

ADK je definováno jako odchylka od arbitrážně stanovené normy, která je dána parametry: pravidelnost, frekvence, trvání a objem krvácení v průběhu menstruace. Vzhledem k terminologické nejednotnosti, kterou je problematika ADK zatížena, byla v roce 2011 navržena světovou federací gynekologie a porodnictví FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) terminologie pro abnormální děložní krvácení u netěhotných žen fertilního věku.

Tabulka 3: Diagnostická kritéria abnormálního děložního krvácení

V rámci ADK jsou i nadále užívány pojmy označující typické profily krvácení:

ADK – typ 1:

• polymenorea – pravidelný cyklus s frekvencí ≤21 dnů,

• hypermenorea – pravidelný cyklus s nadměrně intenzivním menstruačním krvácením (krevní ztráta ≥ 80 ml) v trvání ≤ 8 dnů,

• menoragie – pravidelný cyklus s nadměrně intenzivním menstruačním krvácením (krevní ztráta ≥ 80 ml) v trvání > 8 dnů,

• krvácení mimo menstruační cyklus – pravidelný cyklus s výskytem krvácení mimo období menstruace. Nutno odlišit jiný zdroj krvácení (zevní rodidla, děložní hrdlo). Intermenstruační krvácení v periovulačním období se objevuje asi u 3 % žen.

ADK – typ 2:

• hypomenorea- pravidelný cyklus s menstruačním krvácením v trvání ≤ 2 dny,

• oligomenorea - pravidelný cyklus s frekvencí ≥ 35 dnů,

• amenorea – absence menstruačního krvácení po dobu ekvivalentní 3 menstruačním cyklům.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

ADK má velmi častý výskyt. Prevalence v populaci žen ve věku 18–50 let je 53 %.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie-porodnictví. Gynekologicko-porodnické lůžkové oddělení nemocnice.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologické ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační vyšetření), dostupnost laboratorního vyšetření (hematologická vyšetření, endokrinologická vyšetření).

Obecné podmínky gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice s dostupností operační péče (hysteroskopie, laparoskopické a otevřené operace).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Pro vyšetření ADK jsou významné údaje z rodinné, osobní a reprodukční anamnézy. V rodinné anamnéze jsou důležité zejména informace o výskytu vrozených poruch reprodukce, hemokoagulace a výskyt onemocnění štítné žlázy, v osobní anamnéze pak informace o výskytu onemocnění štítné žlázy, jater, ledvin, celiakie, o antikoagulační léčbě či aplikaci léků, které navozují hyperprolaktinemii. Z reprodukční anamnézy jsou důležité údaje o menarche, frekvenci, pravidelnosti, intenzitě a trvání menstruačního krvácení, používané antikoncepci, chronologickém průběhu a výsledku jednotlivých gravidit a prodělaných sexuálně přenosných chorobách.

Hodnocení kvality menstruačního cyklu

K hodnocení kvality menstruačního cyklu se doporučuje použít specifické dotazy:

• Kdy byl první den poslední menstruace a několik předcházejících cyklů?

• Kolik dnů poslední menstruace trvala?

• Kolik dnů bylo krvácení intenzivní a kolik slabé?

• Objevuje se krvácení mezi menstruacemi?

• Jak silné je menstruační krvácení?

• Pokud je cyklus nepravidelný, kolik epizod krvácení se objevuje mezi menstruacemi?

• Pokud je cyklus nepravidelný, kolikrát se objevilo krvácení mezi menstruacemi za posledních 6–12 měsíců?

• Který den cyklu se obvykle objevuje?

Vstupní kritéria pacienta

Charakteristiky menstruačního cyklu se dlouhodobě odchylují od arbitrážně stanovené normy menstruačního krvácení (viz tabulka 3).

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Klinické gynekologické vyšetření

Úvodní vyšetření pacientek s ADK je zaměřeno na určení intenzity krvácení, identifikaci zdroje a vyloučení případné gravidity jako příčiny ADK. V případech těžkého akutního krvácení, které by mohlo destabilizovat oběh pacientky, je nutné vyloučit známky hemoragického šoku vyšetřením vitálních funkcí. Úvodní vyšetření zahrnuje klinické gynekologické vyšetření a základní laboratorní vyšetření. Klinické gynekologické vyšetření v zrcadlech a kolposkopické vyšetření identifikuje zdroj krvácení. Bimanuální palpační vaginální vyšetření (u virginálních pacientek rektální) je zaměřeno na velikost, tvar a uložení dělohy, nález na děložních adnexech, palpační bolestivost, průkaz tumoru v oblasti pánve a další patologické nálezy na děloze a děložních…