GYN/9 - Gestační diabetes mellitus

3.3.9

GYN/9 - Gestační diabetes mellitus

MUDr. Kateřina Andělová

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

DM – diabetes melitus

GDM – gestační diabetes mellitus

BMI – body mass index

oGTT – orální glukózový toleranční test

HbA1c – glykovaný hemoglobin

TM – trimestr

Definice onemocnění

Gestační diabetes mellitus (GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí. V těhotenství může být také kromě GDM zachycen tzv. zjevný diabetes, který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci a který zpravidla přetrvává i po šestinedělí.

Patofyziologie

GDM postihuje ženy s genetickou predispozicí, spouštěcím faktorem je vliv těhotenských hormonů, jejichž hladina v průběhu těhotenství narůstá. Je charakterizován zvýšenou inzulinovou rezistencí, která není dostatečně kompenzována zvýšenou produkcí inzulinu beta buňkami pankreatu (patofyziologie je podobná DM 2. typu). Mezi rizikové faktory rozvoje GDM patří výskyt diabetu 2. typu v rodinné anamnéze, věk rodičky nad 30 let, obezita a nedostatek fyzické aktivity, dále GDM v předchozích těhotenstvích a porodnické komplikace v předchozích těhotenstvích. Pacientky s hypertenzí mají 2x vyšší riziko vzniku GDM v těhotenství.

Klasifikace onemocnění

Rozdělení GDM podle rizika pro matku a plod

GDM je rozdělen v závislosti na kompenzaci, resp. terapii na dvě skupiny:

1. GDM s nízkým rizikem = GDM splňující všechny následující podmínky:

• léčený pouze dietou nebo malými dávkami metforminu (do 1 000 mg/den) nebo malými dávkami inzulinu (do 10 j/den),

• uspokojivá kompenzace,

• bez UZ známek makrosomie plodu,

• bez přidruženého rizika (obezita, gestační hypertenze).

2. GDM se zvýšeným rizikem = GDM splňující kteroukoliv z následujících podmínek:

• léčený vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j/den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1 000 mg/den),

• neuspokojivá kompenzace,

• UZ známky makrosomie plodu,

• přidružené riziko (obezita, gestační hypertenze),

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Epidemiologie GDM

Prevalence GDM odráží prevalenci diabetu II. typu v dané populaci. Česká populace těhotných žen má vysoké riziko rozvoje GDM. Při použití nových diagnostických kritérií prezentovaných v tomto doporučeném postupu je očekáván záchyt GDM u cca 17 % těhotných žen.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Diabetologické ambulance, diabetologické ambulance perinatologických a diabetologických center.

Odborný personál

Ambulantní diabetolog poskytuje péči o ženy s GDM s výbornou hodnotou glykemie pouze při nefarmakologické léčbě, při nekomplikovaném průběhu těhotenství (včetně příznivého nálezu vývoje plodu na pravidelném ultrazvukovém vyšetření). Péči o ženy s GDM vyžadující i farmakologickou léčbu je doporučováno poskytovat diabetologem v perinatologickém nebo diabetologickém centru.

Technické předpoklady

Ordinace ambulantního diabetologa, diabetologická ambulance diabetologického nebo perinatologického centra.

Jiné předpoklady

Návaznost na biochemickou laboratoř, možnost vybavení pacientky osobním glukometrem a testovacími proužky.

Spolupráce s gynekology, kteří pečují o pacientky v prenatální ambulanci, u pacientek s vyšším rizikem spolupráce s prenatálními ambulancemi pro ženy s rizikovým těhotenstvím v perinatologických centrech, spolupráce s dietními sestrami a nutričními terapeuty.

C. Proces péče

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Vyšetření provedeno u všech těhotných žen.

V anamnéze důležité údaje o výskytu diabetu 2. typu v rodinné anamnéze, o průběhu předchozích těhotenství, změnách hmotnosti pacientky, anamnéza hypertenze, kouření, fyzická aktivita, stravovací návyky.

Vstupní kritéria pacientky

Všechny těhotné ženy.

Screening GDM

Screening GDM je:

• zajišťován ambulantním gynekologem,

• dvoufázový: po zjištění těhotenství a mezi 23⁺¹–27⁺⁶ týdnem těhotenství,

• indikován u všech těhotných s výjimkou žen s již známou pregestačně vzniklou poruchou metabolismu glukózy,

• prováděn v certifikované laboratoři, která se řídí doporučeným postupem ČSKB ČLS JEP pro vyšetření glykemie nalačno z žilní krve a 75g oGTT standardní laboratorní metodou.

I. fáze screeningu

Termín: co nejdříve po zjištění těhotenství.

Metoda: glykemie nalačno z žilní krve.

Diagnostický postup:

• glykemie nalačno ≥ 5,1 – glykemii nalačno je nutné opakovat následující den (rozhodující je výsledek opakované glykemie, v případě nejistoty je doporučeno provedení oGTT),

• glykemie nalačno opakovaně 5,1 – 6,9 mmol/l = GDM,

• glykemie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l = zjevný DM – řídí se doporučeným postupem pro pregestační diabetes,

• glykemie nalačno < 5,1 mmol/l – žena podstoupí II. fázi screeningu.

II. fáze screeningu

Indikace: všechny těhotné ženy s negativním výsledkem v I. fázi screeningu (i ženy, které I. fázi screeningu z nějakého důvodu nepodstoupily).

Termín: mezi 23⁺¹–27⁺⁶ týdnem těhotenství.

Metoda: tříbodový 75g oGTT, a to vždy za standardních podmínek:

• test se provádí v ranních hodinách po min. 8 hodinách lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu),

• těhotná má být instruována, aby 3 dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu,

• všechny odběry musejí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu,

• jednotlivé glykemie musejí být stanoveny standardní metodou nejpozději do 1 hod. od odběru,

• po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu a pod dohledem v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit,

• kontraindikací k provedení testu je předchozí operace horní části GIT (např. bariatrická operace),

• důvodem k odložení testu je akutní onemocnění, hyperemesis gravidarum, klid na lůžku nařízený ze zdravotních důvodů,

• při podávání kortikoidů k urychlení plicní zralosti plodu je nutné test odložit nejméně o 5 dnů po aplikaci poslední dávky,

• pravidelné dávky léků s anti-inzulinovým efektem (např. hydrokortizon, thyroxin, beta-mimetika, progesteron) užít až po dokončení testu.

Diagnostický postup:

• glykemie nalačno ≥ 5,1 – glykemii nalačno je nutné opakovat následující den,

• glykemie nalačno opakovaně ≥ 5,1 mmol/l = GDM, žena nepodstupuje oGTT

• glykemie nalačno < 5,1 mmol/l – žena podstupuje 75 oGTT

• glykemie nalačno < 5,1 mmol/l – žena podstupuje 75g oGTT:

  • - těhotná vypije roztok 75 g glukózy rozpuštěný ve 300 ml vody během 3–5 minut,

• kritéria pozitivity 75g oGTT:

  • - glykemie v 60. minutě ≥ 10,0 mmol/l a/nebo
  • - glykemie ve 120. minutě ≥ 8,5 mmol/l,
  • - zvýšení alespoň jedné glykemie při oGTT znamená přítomnost GDM.

Upozornění: Test oGTT je pouze diagnostický a neslouží ke sledování GDM v těhotenství (opakování oGTT má opodstatnění pouze v případě chybně provedeného testu). Co nejdříve po stanovení diagnózy GDM je těhotná odeslána ke sledování a léčbě diabetu do diabetologické ambulance.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

První návštěva v diabetologické poradně po zjištění diagnózy GDM. Během první návštěvy v diabetologické ambulanci je pacientka podrobně seznámena s povahou onemocnění, jeho riziky, léčbou a způsobem sledování.

Edukace má obsahovat následující informace:

• rizika GDM pro matku a plod,

• dietní doporučení, včetně vysvětlení nutnosti správného odhadu sacharidů v jídle,

• výhody pravidelné fyzické aktivity,

• rizika kouření (zejména v kombinaci s GDM),

• význam pravidelného selfmonitoringu glykemií.

Pacientka je vybavena glukometrem a zaučena v jeho používání.

Selfmonitoring glykemií

Po dobu těhotenství se doporučuje vybavit pacientku glukometrem. Kontrola glykemie se provádí formou glykemických profilů – v prvních dvou týdnech 4x denně: nalačno a 1 (nebo 2) hodiny po hlavních jídlech.

Cílové glykemie při léčbě GDM jsou:

• nalačno < 5,3 mmol/l,

• za 1 hodinu po jídle < 7,8 mmol/l (ev. za 2 hodiny < 6,7 mmol/l).

Při výborných hodnotách glykemie během celého dne lze individuálně intenzitu selfmonitoringu snižovat (glykemický profil 4–3x týdně).

Doplňkové vyšetření

Glykovaný hemoglobin v době diagnózy GDM, další kontroly HbA1c fakultativně kreatinin, jaterní testy.

Screening tyreopatie TSH a TPO před 32. týdnem gravidity (normy TSH: I. TM 0,1–2,5, II. TM 0,2–3,0, III. TM 0,3–3,0 mlU/ml).

Ketolátky

Při nedostatečném kalorickém příjmu v těhotenství dochází k mobilizaci tukových zásob s následnou nadměrnou tvorbou ketolátek jako náhradního zdroje energie. Ketolátky zhoršují inzulinovou rezistenci. Ve studiích byl prokázán také nepříznivý vliv ketolátek během nitroděložního vývoje na pozdější intelektuální vývoj dítěte. Je doporučeno pravidelné orientační vyšetření moče na ketolátky. Zařazení druhé večeře kolem 22. hodiny s převahou komplexních sacharidů je prevencí nočního hladovění, ranní ketózy a může příznivě ovlivnit také hodnoty ranních glykemií nalačno.

Léčba

Základním léčebným opatřením u GDM je diabetická dieta a pravidelná přiměřená pohybová aktivita. Pouze změna životního stylu stačí u více než ¾ žen k docílení výborné kompenzace GDM.

1. Dieta

Diabetická dieta je individuálně upravena podle pregestačního BMI, fyzické aktivity a váhového přírůstku ženy. Obvykle se jedná o diabetickou dietu s omezením sacharidů na 250g (2150kcal/den) rozdělených do šesti porcí za den. U obézních pacientek je možné zahájit i dietu s nižším obsahem sacharidů tj. 225g na den.

Energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (s individuální úpravou podle přírůstku v těhotenství a fyzické aktivity):

1. BMI pod 18,5 (podváha): 35–40 kcal/kg hmotnosti,
2. BMI 18,5–24,9 (normální hmotnost): 30–34 kcal/kg hmotnosti,
3. BMI 25–29,0 (nadváha): 25–29 kcal/kg hmotnosti,
4. BMI 30 a více (obezita): do 24 kcal/kg hmotnosti.

Doporučené rozložení živin

• sacharidy: 40–50 % energetického příjmu,

• tuky: 30–35 %,

• bílkoviny: 20–25 %.

Příjem sacharidů by neměl klesat pod 40 % (200 g) denně. Ze stravy by měly být vyloučeny rychle vstřebatelné sacharidy s vysokým glykemickým indexem. Náhradní sladidla (typu aspartam, sacharin atd.) nejsou v těhotenství doporučena z důvodu nedostatku informací o jejich bezpečnosti pro plod. Strava by měla obsahovat dostatek vlákniny (30 g/den) ve formě celozrnných výrobků, luštěnin, zeleniny a ovoce a dostatek vitaminů a minerálů (kyselina listová, vitaminy skupiny B, kalcium, vitamin D, magnézium, železo a jód).

2. Pohybová aktivita

Řadou studií u nediabetické populace je prokázán příznivý vliv přiměřené pohybové aktivity na průběh těhotenství. Během fyziologicky probíhající gravidity se doporučuje středně intenzivní fyzická aktivita, vyhýbat se při cvičení poloze na zádech, nestabilitě, riziku pádu. Vhodná je např. chůze minimálně 30 minut denně.

3. Farmakoterapie

Indikací k zahájení farmakoterapie jsou opakované nálezy glykemie vyšší než doporučené hodnoty. Vyšší glykemie musí být zjištěny alespoň 3x ve vyšetřovaných glykemických profilech. Glykovaný hemoglobin (HbA1c) je v těhotenství méně spolehlivým ukazatelem kompenzace. Zejména při sideropenické anémii, která je v těhotenství častá, mohou být jeho hodnoty falešně vyšší.

Před zahájením farmakoterapie musejí být vyloučeny dietní chyby. Při indikaci farmakoterapie se zohledňuje gestační stáří (předpoklad dalšího růstu glykemie v období mezi 24.–34. týdnem gravidity), váhový přírůstek (rezervy v dietních opatřeních), i ostatní glykemie v deníčku (převládá normoglykemie, jedná se o zcela ojedinělý vzestup po dietních chybách nebo častěji výskyt glykemie dosahující horního limitu doporučených glykemií).

Z farmakoterapie lze použít inzulin nebo analoga inzulinu (kromě glulisinu). Zahájení léčby inzulinem není důvodem k hospitalizaci. Po porodu je léčba inzulinem ukončena.

Kromě inzulinu byla na základě randomizovaných studií prokázána bezpečnost a účinnost pro léčbu GDM po 24. týdnu těhotenství pro metformin. Výhodou metforminu je menší váhový přírůstek a nepřítomnost rizika hypoglykemie. Nevýhodou je menší účinnost (u více než 40 % léčených žen je nutné přidat inzulin) a nutnost pomalé titrace dávky pro riziko dyspeptických potíží. Metformin přechází přes placentu a samotný či v kombinaci s inzulinem nevede ke zvýšení perinatálních komplikací ve srovnání se samotným inzulinem. Nebyl prokázán nežádoucí vliv na vývoj dětí ve věku 2 let (další sledování probíhá). Před zahájením léčby metforminem je nutné pacientku informovat o rozporu současných znalostí medicíny s údaji o léku, které jsou uvedeny v SPC. SPC metforminu uvádí, že během těhotenství se užívání metforminu nedoporučuje a diabetes by měl být léčen inzulinem. Je proto vhodné založit do dokumentace podepsaný informovaný souhlas pacientky. Léčbu metforminem ukončujeme 48 hodin před plánovaným císařským řezem nebo termínem porodu. Kromě obecných kontraindikací metforminu uvedených v SPC je metformin kontraindikován také při preeklampsii a gestační hepatopatii a při kojení.

Pravidelná diabetologická péče a sledování

Pravidelné diabetologické kontroly

Intervaly ambulantních kontrol upravuje diabetolog individuálně podle potřeby, hodnot astability glykemií, compliance pacientky, gestačního stáří gravidity, obvykle po 2–4 týdnech. V mezidobí je vhodná telefonická (nebo formou e-mailu) konzultace glykemických profilů podle potřeby.

Při každé ambulantní kontrole je nutné změřit krevní tlak (v individuálních případech doporučit i domácí kontrolu krevního tlaku), při vzestupu TK vyšetřit moč na přítomnost bílkoviny. Vždy vyšetřit hmotnost, přítomnost otoků, zhodnotit váhový přírůstek, provést…