NahoruINFORMOVANÝ SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE NEZLETILÉHO PACIENTA
S název zdravotní služby (zákrok/výkon/léčba)
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma:
IČO:
IČZ:
Adresa sídla:
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: (např. národní registr poskytovatelů zdravotních služeb)
Pracoviště: název konkrétního oddělení, identifikační číslo pracoviště
Vážený zákonný zástupce pacienta,
děkujeme, že jste si vybral naše zdravotnické zařízení. Poučení obsažená v tomto informovaném souhlasu jsou Vám udělována jako zákonnému zástupci nezletilého dítěte, které s ohledem na rozumovou a volní vyspělost přiměřenou jeho věku není způsobilé rozhodnout se ohledně navrhované zdravotní služby samo (dále jen „pacient”). Za pacienta proto budete ohledně poskytnutí navrhované zdravotní služby rozhodovat Vy.
Diagnóza pacienta
Ošetřující lékař u pacienta diagnostikoval nemoc. Příčinou nemoci je s největší pravděpodobností …...........................................................................................................................................................…. V současnosti je nemoc ve stadiu ....................................................................................................…, a proto pacientův ošetřující lékař doporučuje podstoupit zákrok/výkon/léčbu (dále jen „zákrok”). Pokud pacientovi žádná zdravotní služba nebude poskytnuta, nemoc se bude dále vyvíjet tak, že .......................................……………………………………………………………………………………….…
Popis zdravotní služby
Účelem navrhovaného zákroku je .......................................…………………………………………………. Povaha zákroku spočívá v tom, že .............................................................................................……. (popis průběhu zákroku).
Předpokládáme, že v důsledku zákroku ........................................................................................……. (popis žádoucího stavu po provedení zákroku).
Přes veškerá opatření se v souvislosti se zákrokem mohou vyskytnout komplikace.
Častými riziky jsou např.:
-
zvýšená teplota bezprostředně po zákroku: organismus může na zákrok reagovat zvýšenou tělesnou teplotou; tato reakce je krátkodobá a obvykle odezní do 48 hodin po zákroku,
-
alergická reakce na použitý léčivý přípravek: může se objevit po aplikaci léčiva zpravidla do několika desítek minut a může mít různou podobu – vyrážku, svědění kůže, obtíže s dýcháním apod. V takovém případě je nutné, abyste Vy nebo pacient informovali ošetřujícího lékaře, který pacientovi případně dá protialergické léky.
Zvláště nebezpečnou komplikací, i když se vyskytuje velmi zřídka, je např. poškození nervů v oblasti zákroku, v jejímž důsledku by byla omezena či ztracena citlivost dolní končetiny pacienta. Tato komplikace nastává zhruba u 3 až 5 % případů.
Nezbytnou součástí navrženého zákroku jsou i následující zdravotnické služby: např. zavedení katetru (plastové hadičky) do žíly, krevní transfuze. Ohledně poskytnutí těchto zdravotních služeb budete poučen separátně a pacientovi mohou být poskytnuty jen na základě Vašeho informovaného souhlasu, pokud pacient není způsobilý v konkrétním případě vyslovit souhlas s takovou zdravotní službou sám.
Alternativy navrhované zdravotní služby
Alternativním řešením k navrženému zákroku by byla např. klasická operace namísto laparoskopické. Výhodou klasické operace oproti laparoskopické je .........................................................................……, nevýhodou naopak …...........................................................................................................................….
Alternativou je i onemocnění nijak neléčit. Pokud se rozhodnete, že si nepřejete, aby pacientovi byla poskytnuta jakákoli zdravotní služba, zdravotní stav pacienta se bude pravděpodobně dále vyvíjet tak, jak je popsáno výše v rámci informací o diagnóze pacienta.
Dopady navrhované zdravotní služby na život pacienta
Pro dosažení co nejlepších výsledků bude třeba, aby pacient dodržel předoperační režim, v jehož rámci např. nebude minimálně 4 hodiny před operací pít ani jíst, a pooperační režim, který obnáší např. klid na lůžku po dobu minimálně 6 hodin po zákroku. Je potřeba, abyste na režim pacienta dohlížel a zajistil jeho dodržování.
Bezprostředně po zákroku bude pacient pravděpodobně pociťovat mírné až střední bolesti v místě zákroku. Proti těmto bolestem mu ošetřující lékař na jeho či Vaši žádost poskytne utišující léky. V případě, že by bolesti do 48 hodin po zákroku neodezněly, informujte prosím personál našeho zdravotnického zařízení.
Je potřeba, aby pacient po zákroku zůstal…
