3.7.10
NEURO/10 – Péče o pacienty s dysfagií po získaném poškození mozku v následné péči
PhDr. Kristýna Hoidekrová a kolektiv
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
Tento Standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po získaném poškození mozku v následné péči vznikl jako navazující dokument na Standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě (Václavík et al., 2015), který udává, že při propuštění pacienta do následné ústavní a rehabilitační péče je nezbytný zápis v dokumentaci a doporučení dietních a režimových opatření na základě vyšetření klinického logopeda a doporučení o potřebě pokračování logopedické péče.
B. Věcný rámec standardu
Použité pojmy a zkratky:
CNS = centrální nervové systémy
FEES = flexibilní endoskopické vyšetření polykání, z aj. Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing
GUSS = Gugging Swallowing Screen
JIP = jednotka intenzivní péče
MZ ČR = Ministerstvo zdravotnictví České republiky
ORL = Otorhinolaryngolog
VFSS = videofluoroskopie, z aj. Videofluoroscopic swallowing study
PEG = perkutánní endoskopická gastrostomie
Definice onemocnění:
"Dysfagií se označují obtíže s polykáním, tj. s posunem sousta (pevného, tekutého) z úst do žaludku. V širším pojetí se za dysfagii pokládají i obtíže, které se vyskytují již v behaviorálních, senzorických a přípravných motorických aktech souvisejících s příjmem potravy, jako je např. vizuální rozpoznání jídla, kognitivní zpracování situace spojené s jídlem a fyziologické reakce na vůni a přítomnost jídla." (Václavík et al., 2015, s. 722)
Patofyziologie:
Neurogenní dysfagii typicky zapříčiňuje poškození v oblasti mozkové kůry, mozkového kmene, bazálních ganglií, mozečku a hlavových nervů. Mezi nejčastější příčiny neurogenní dysfagie patří cévní mozková příhoda. V akutní fázi cévní mozkové příhody se dysfagie vyskytuje u více než poloviny pacientů, u značné části ale přetrvává i v subakutní fázi. (Joundi, 2017; Arreola, 2019; Hota, 2021) Symptomatologie závisí mimo jiné na tom, které hlavové nervy a struktury CNS byly postiženy.
"V jejich důsledku může dojít k narušení motorických a senzitivních funkcí polykacích orgánů, k narušení jejich koordinace a utlumení, zpoždění nebo absenci reflexů (polykacího, kašlacího, dávivého). Dysfagie vzniká u pacientů s kortikálními i čistě subkortikálními lézemi, naopak je relativně vzácnější u lézí středního mozku a mozečku." (Václavík et al., 2015, s. 722)
Vzniká však rovněž na podkladě invazivních diagnostických a léčebných zákroků zejména v akutním stadiu kraniotraumatu. Jedná se o stavy po intubaci, poranění svalů hrtanu a hltanu, včetně edémů nebo dlouhodobého působení sedativ aj.
Klasifikace onemocnění:
Dysfagii lze dělit dle různých kritérií (např. dle etiopatogeneze či tíže dysfagie dle vyšetření). Nejběžnější klasifikací dysfagie bývá dělení dle místa polykacího aktu, v němž dochází k obtížím. Jedná se o orofaryngeální a ezofageální dysfagii. Níže jsou uvedeny symptomy, které lze pozorovat u pacientů po získaném poškození mozku, dělení dle Václavík et al. (2015, s. 722):
1. Orofaryngeální dysfagie:
a) V orální přípravné fázi polykání se jedná v důsledku narušené motoriky a senzitivity rtů, tváří, jazyka a čelisti a v některých případech rovněž následkem orální apraxie o obtíže s formováním a udržením kohezivního sousta (vč. slin).
b) V orální transportní fázi polykání pozorujeme potíže s včasným, plynulým a dostatečně energickým posunem sousta vzad k patrovým obloukům.
c) Ve faryngeální fázi polykání je velmi často zpožděné, nebo zcela nevýbavné, reflexní polknutí, je nedostatečná elevace a anteriorní pohyb hrtanu, nedostatečná kontrakce faryngeálních stěn, dochází k hromadění zbytků potravy ve valekulách a piriformních recesech, bývá slabý či nekompletní uzávěr glottis. Následkem bývá penetrace či aspirace (penetrace – průnik bolu nad hlasové vazy, aspirace – průnik bolu pod hlasové vazy, tj. do dolních dýchacích cest).
2. Ezofageální dysfagie: Je u pacientů po získaném poškození mozku z velké části důsledkem obtíží ve faryngeální fázi polykání – můžeme pozorovat omezené či zcela absentující rozevření horního jícnového svěrače. Objevit se mohou taktéž potíže v motilitě jícnu. Velkou část popsaných obtíží lze vzhledem k charakteru získaného poškození mozku pozorovat jednostranně.
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt:
Incidence dysfagie po cévních mozkových příhodách se pohybuje v širokém rozmezí od 20 – 81 % v závislosti na diagnostických kritériích a použitých hodnotících metodách a u kraniotraumat se vyskytuje přibližně u 30 % pacientů. Až 18 % pacientů má potíže s polykáním, které přetrvávají i několik měsíců po poškození mozku.
"Dysfagie může vést k závažným komplikacím, jako aspirace s následným rozvojem aspirační pneumonie. Nejzávažnější je tzv. tichá aspirace, která není doprovázena reflexním kašlem, a proto může uniknout pozornosti odborníků. Pacienti po získaném poškození mozku trpící dysfagií mají více než třikrát vyšší riziko rozvoje pneumonie ve srovnání s pacienty bez dysfagie. U pacientů s potvrzenou aspirací je toto riziko více než 11krát vyšší." (Václavík et al., 2015, s. 722)
Dalšími důsledky dysfagie mohou být dehydratace a malnutrice, sociální izolace spojená s nižší kvalitou života pacienta. (Boccardi, 2016) Dysfagie je také často spojena s delší dobou hospitalizace, vyšším rizikem úmrtí a většími finančními náklady na zdravotní péči. (Altman, 2011) Dietní opatření by měla být volena s ohledem na výsledky důkladného vyšetření polykání klinickým logopedem. Nevhodně zvolený typ diety může na jedné straně vést ke zvýšenému riziku aspirace, na straně druhé příliš restriktivní dieta ve svém důsledku může způsobit snížený příjem stravy a tekutin.
B3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Péče o pacienty s dysfagií v důsledku získaného poškození mozku je zajištěna na odborných neurorehabilitačních odděleních, následných rehabilitačních odděleních, léčebnách ošetřovatelské péče, léčebnách dlouhodobě nemocných, které splňují podmínky a požadavky platné legislativy a předpisů MZ ČR. Pacienti s dysfagií jsou na tato pracoviště přijímáni z Center vysoce specializované cerebrovaskulární péče, Center vysoce specializované péče o pacienty s iktem, neurochirurgických oddělení, onkochirurgických oddělení, traumatologických oddělení, klinik rehabilitačního lékařství/oddělení lůžkové akutní rehabilitační péče.
Odborný personál:
Péče o dysfagie je řízena logopedem se specializovanou způsobilostí, který koordinuje tzv. dysfagiologický tým. Podle typu a možností pracoviště jej tvoří: lékař, klinický logoped, zdravotní sestry, ošetřující zdravotnický personál, nutriční terapeut, fyzioterapeut, ergoterapeut. Za účelem možnosti porovnání výsledků a vývoj dysfagie je pro sekundární skríning dysfagie zvolen Gugging Swallowing Screen (GUSS), který je referenčním testem i pro předchozí dokument Standard léčebného plánu Péče o pacienty s dysfagií po cévní mozkové příhodě, na který tento standard navazuje. Sekundární skríning pomocí GUSS provádí zaškolená zdravotní sestra. Zaškolení zdravotní sestry v provádění sekundárního skríningu GUSS provádí klinický logoped individuálně či na kurzu dysfagie, takto zaškolená sestra následně smí školit ostatní sestry na pracovišti v provádění sekundárního skríningu GUSS.
Technické předpoklady:
Vybavení standardního pracoviště následné lůžkové péče podle vyhlášky MZ ČR č. 92/2012 Sb., v platném znění, především dle přílohy č. 4, bod 3.5. Rehabilitační a fyzikální medicína a zajištění smluvního pracoviště pro provádění FEES a VFS, pokud pracoviště následné péče nedisponuje vlastním.
Jiné předpoklady:
Bez jiných předpokladů.
C. Proces péče (viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza – klinický obraz:
Při příjmu pacienta jsou zjišťována anamnestická data z hlediska přítomnosti nebo nepřítomnosti dříve diagnostikované dysfagie a případná dietetická omezení. Pro vyloučení dysfagie, případně zhodnocení aktuálního stavu dysfagie je nutné provedení skríningu u všech pacientů se získaným poškozením mozku přijatých do následné rehabilitační péče. V případě pozitivních anamnestických údajů probíhá klinicko-logopedické vyšetření vždy i za předpokladu negativního výsledku skríningu.
Symptomy dysfagie
Mezi varovné příznaky, které mohou signalizovat přítomnost dysfagie, se řadí:
kašel v průběhu jídla a po jídle,
změna hlasu po polknutí, tzv. kloktavý hlas,
vytékání tekutin, potravy, slin z úst – tzv. drooling,
slabý volní kašel či nepřítomnost volního kašle,
narušený dávivý reflex,
• dysfonie,
dysartrie (rizikový faktor pro přítomnost dysfagie),
porucha senzitivity a motoriky v orofaciální oblasti, porucha funkce hlavových nervů.
Mezi nejznámější varovné příznaky dysfagie se řadí reflexní kašel, který je u 50 – 60 % pacientů s neurogenními dysfagiemi narušený či zcela nevýbavný. V takovém případě pak může docházet k tzv. tiché aspiraci.
Vstupní kritéria pacienta
Po přijetí pacienta se získaným poškozením mozku do zařízení následné rehabilitační péče musí být dodržen následující postup:
1) skríningové vyšetření je indikováno u každého pacienta po získaném poškození mozku,
2) skríningové vyšetření je administrováno při vstupním vyšetření pacienta,
3) skríningové vyšetření je administrováno zdravotní sestrou, je součástí ošetřovatelské anamnézy,
4) skríningovou metodou je nástroj Gugging Swallowing Screen (GUSS),
5) výsledek skríningového vyšetření je vždy referován rehabilitačnímu lékaři či neurologovi a geriatrovi (ošetřují lékař) a záznamový arch se jménem pacienta, datem a hodinou vyšetření, podpisem vyšetřujícího je založen v dokumentaci,
6) je-li skríning negativní (tj. je-li dosaženo plného skóre 20/20 bodů), je podána normální strava bez omezení konzistence, tekutiny i forma medikace bez omezení, dohled nad příjmem stravy není v tomto případě nutný,
7) je-li skríning pozitivní (19 bodů a méně), pak konzistence stravy, tekutin a medikace jsou podány na základě dosaženého výsledku skríningu podle doporučení skríningového vyšetření, a to až do vyšetření klinickým logopedem,
8) je-li skríning pozitivní (19 bodů a méně), je ošetřujícím lékařem indikováno klinické logopedické vyšetření schopnosti polykání,
9) na základě výsledku klinického vyšetření polykání je klinickým logopedem doporučeno/nedoporučeno objektivní vyšetření schopnosti polykání (FEES, VFSS); objektivní vyšetření je indikováno ošetřujícím lékařem,
10) na základě výsledku klinického a/nebo objektivního vyšetření schopnosti polykání je nastavena terapie polykání, je také zvolena vhodná úprava stravy (viz typy dysfagických diet),
11) není-li na pracovišti přítomen klinický logoped, postupuje se podle doporučení skríningového vyšetření či výsledků objektivního vyšetření,
12) není-li na pracovišti možnost objektivního vyšetření schopnosti polykání a zároveň není v blízkosti spolupracující pracoviště disponující potřebným přístrojovým vybavením, postupuje se podle výsledku a doporučení klinického logopedického vyšetření,
13) kontrolní klinické logopedické vyšetření polykání je prováděno každé 3 týdny do plné úpravy polykání nebo dimise pacienta,
14) výsledek kontrolního klinického logopedického vyšetření je zaznamenán do zdravotnické dokumentace pacienta,
15) u všech pacientů po získaném poškození mozku je indikován nutriční skríning provedený zdravotní sestrou, v případě pozitivního skríningu dojde k vyšetření nutričním terapeutem maximálně do 48 hodin od přijetí, pacientům v riziku malnutrice je věnována zvýšená pozornost s ohledem na prevenci dalšího zhoršování nutričního stavu ve spolupráci s nutričním terapeutem.
C2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření:
Klinické logopedické vyšetření
Při pozitivním dysfagickém skríningu či při přítomnosti dysfagie v anamnéze pacienta ošetřující lékař indikuje vyšetření klinickým logopedem. Během vyšetření se klinický logoped zaměřuje na orofaciální motoriku a senzitivitu, fonorespiraci, orofaciální reflexy a vyšetření samotného polykacího aktu. Vyšetření vychází z celkového stavu pacienta, aktuálních kognitivních schopností, úrovně fatických funkcí a schopnosti spolupráce pacienta.
Výsledkem vyšetření je:
stanovení diagnózy,
určení typu a stupně dysfagie,
doporučení ohledně příjmu stravy per os / non per os, v případě příjmu per os určení typu dysfagické diety,
doporučení terapeutických,…
