NEURO/4 - Bolest v kříži

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

CT vyšetření – výpočetní tomografie

CRP – C-reaktivní protein

KPMG – kontrastní perimyelografie

Lasegue – napínací manévr

NMR – magnetická rezonance

LR – lumbální radikulografie

Scintigrafie skeletu Tc – radionuklidové vyšetření techneciem při pode-

zření na tumor

SZP – střední zdravotnický personál

Definice onemocnění:

Jako bolesti v kříži označujeme únavu, dyskomfort nebo bolest v dolní části zad s vyzařováním nebo bez vyzařování do jedné nebo obou dolních končetin. Definice nezahrnuje délku trvání ani tíži bolestí. Jako akutní označujeme bolesti, které trvají 24 hodin až 3 měsíce, jako chronické bolesti trvající déle než 3 měsíce.

Anatomicky jde o oblast od nejnižších žeber k dolní části gluteálních – hýžďových svalů, obsahující následující skelet – bederní páteř, křížovou kost, kostrč, pánevní kosti.

Různé diagnózy popisují různé klinické obrazy (lumbago, facetový syndrom, ischias, lumboischialgie, hernie disku, skolióza, degenerativní změny, osteoporóza a další).

 NahoruPatofyziologie:

Patologicko-anatomickou příčinou bolestí v kříži mohou být:

• zánětlivá onemocnění (nespecifická či specifická),

• degenerativní postižení (spondylartróza, osteochondróza, doprovázené spondylózou),

• nádory (primární – benigní nebo maligní, velmi často sekundární – metastázy),

• úrazy,

• vrozené vady.

Bolesti v kříži jsou vzácně způsobeny závažným onemocněním, u většiny případů (asi v 90 %) bolesti odezní během několika dnů.

U 70–80 % případů nelze i přes pečlivé vyšetření postavit přesnou diagnózu, jako možnou příčinu můžeme označit funkční poruchy páteře – blokády, poruchy funkce posturálního a fázického svalstva s možnou odezvou i v jiných částech pohybového systému (zkřížené syndromy), u zbývajících 20–30 % určíme diagnózu na základě objektivního nálezu (u části pacientů s degenerativním postižením mohou být příčinou funkční poruchy).

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Bolesti v kříži dělíme:

• vertebrogenní (postižení obratlů nádorem primárním, metastázou, často s patologickou zlomeninou, úrazem, zánětem, osteoporózou),

• diskogenní (roztržení nebo hernie disků – u 25–75 % zdravých osob můžeme nalézt asymptomatickou protruzi nebo hernii, degenerativní postižení – u 50 % osob nad 50 let nalézáme degenerativní změny – bolesti však mají i osoby bez degenerativních změn, záněty),

• neurogenní (nervové postižení – nádory míchy, nervových kořenů, či jiná nervová onemocnění; nervové postižení může být sekundární z útlaku nervových struktur),

• vasogenní (při postižení cévního systému),

• myogenní (svalového původu – např. přetížení krátkodobé nebo dlouhodobé),

• viscerogenní (přenesená bolest z vnitřních orgánů – ledvin, střev, gynekologických orgánů),

• psychogenní (velkou roli hrají socioekonomické faktory, stres, zvyšuje se podíl účelových reakcí, útěku do nemoci).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Bolesti v kříži patří mezi nejčastější bolestivé stavy. Asi 35 % populace mělo v posledních letech bolesti v kříži. Počet dnů pracovní neschopnosti se zvýšil 3krát během posledních 15ti let (tyto údaje platí pro Dánsko).

V ČR mělo v roce 1996 potíže související s pohybovým ústrojím o 24 % více mužů a o 17,5 % více žen než v roce 1993. Z dotazovaných mužů 12,9 % uvedlo výskyt chronických nemocí páteře a výhřez ploténky (stejné procento uvedlo hypertenzi), onemocnění páteře uvedlo 16,9 % žen. V roce 1981 bylo na 100 000 obyvatel hospitalizováno 844 osob s nemocemi kosterní a svalové soustavy, v roce 1997 pak 1260 (nárůst téměř o 50 %). Bolesti zad udává na 100 respondentů mužů, 42,85 % ve věku 15–64 let, nad 65 let pak 48,11 %, u žen pak 47,49 % v mladší, a dokonce 61,02 % ve starší skupině.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pracoviště odborných lékařů, interní oddělení nemocnice, neurologie, ortopedie, neurochirurgie, rehabilitační oddělení.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, lékař s atestací z vnitřního lékařství, lékař s atestací z neurologie, ortoped, neurochirurg, rehabilitační lékař, eventuálně SZP.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Neodkladné stavy – velké bolesti, porucha sfinkterových funkcí – nutné vyšetření a hospitalizace v nemocnici.

C1.Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Anamnéza – bolesti mohou být startovací (artróza), námahové, ponámahové, či statické (rovněž degenerativní postižení, nebo bolesti svalového původu), klidové (většinou při zánětech, nádorech), pseudoradikulární (vyzařují do končetin, ale ne v distribuci nervů), radikulární (kořenové, při postižení, útlaku nervových kořenů).

Subjektivní potíže, RTG vyšetření.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Anamnéza, fyzikální vyšetření, RTG vyšetření (předozadní a boční projekce + funkční snímky) – u bolestí trvajících nad 2–4 týdny, nebo při podezření na závažnou patologii (zánět, zlomenina, nádor) a současně vyšetření specialistou. CT (výpočetní tomografie) a MRI (nukleární magnetická rezonance), resp. LR vyšetření s funkčními snímky – po rentgenovém vyšetření, při rozhodování o změně postupu, o typu operačního léčení.

Krevní vyšetření – FW (záněty, nádory – myelom), CRP (C – reaktivní protein) – záněty, KO – hemoglobin, leukocyty, urea, kreatinin – postižení ledvin, Ca).

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Scintigrafie skeletu Tc (techneciem) – při podezření na nádorové onemocnění nebo zánět.

 NahoruLéčba:

Zahájení hodnocením stavu pacienta, jeho situace osobní, pracovní. Především pacienti s chronickými bolestmi v kříži potřebují komplexní léčení.

Dostatečně podrobné informování pacienta o mechanizmech vzniku bolesti, diagnostických a léčebných možnostech je základním předpokladem k aktivnímu zapojení pacienta do…