NEURO/6 - Duplexní sonografie extrakraniálních tepen

3.7.6

NEURO/6 – Duplexní sonografie extrakraniálních tepen

MUDr. O. Škoda, Ph.D., doc. MUDr. R. Mikulík, Ph.D., prof. MUDr. D. Školoudík, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

• ACC – a. carotis communis

• ACE – a. carotis externa

• ACI – a. carotis interna

• AG – angiografie

• CFM – barevný mód (color flow mode)

• CMP – cévní mozková příhoda

• CTA – CT angiografie

• CW – dopplerovský kontinuální režim

• EDV – maximální konečná diastolická rychlost

• IMT – intimomediální šíře

• MRA – magnetická rezonanční angiografie

• PI – index pulzatility

• PSV – maximální systolická rychlost

• PW – dopplerovský pulzní režim

• RI – index rezistence

• TCCS – transkraniální barevná duplexní sonografie

• TCD – transkraniální dopplerometrie

• TIA – transitorní ischemická ataka

Definice

Duplexní sonografie extrakraniálních tepen je ultrazvuková vyšetřovací metoda, která je základním postupem v neurosonologii. Jedná se o vyšetření cév pomocí kombinace dvourozměrného zobrazení ve škále šedi s měřením rychlostí průtoku krve ve spektrálním dopplerovském režimu, dále s barevným zobrazením toku v rychlostním nebo energetickém režimu, které umožňuje posouzení anatomických poměrů, morfologické struktury a hemodynamiky všech magistrálních krčních tepen se vztahem k cévnímu zásobení mozku.

Charakteristika standardu

Standard definuje věcné a personální předpoklady, podmínky provádění, standardní postup a indikaci vyšetření.

Cílem standardu je sjednocení podmínek provádění a postupu vyšetření na všech pracovištích, která se zabývají duplexní ultrazvukovou diagnostikou krčních tepen, v zájmu zajištění přesnosti a reprodukovatelnosti nálezů.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Specializovaná zdravotnická pracoviště – odborné ambulance nebo lůžková oddělení ve vyjmenovaných odbornostech, splňující technické a personální předpoklady k provádění neurosonografických vyšetření.

Odborný personál

Vyšetření provádí lékař, který je jediným oprávněným nositelem výkonu. Podmínkou k provádění vyšetření je absolvování školení a získání funkční odbornosti v neurosonologii – podmínky pro získání této funkční odbornosti schválila Česká neurologická společnost JEP.

Předpokladem k získání funkční odbornosti v oboru neurosonologie je atestace z oboru neurologie, radiologie, interny, angiologie, kardiologie, neurochirurgie, případně získání specializované způsobilosti v některém z těchto oborů.

Základní kurz duplexní sonografie extrakraniálních tepen v délce 1–2 týdnů probíhá na školicích pracovištích stanovených Neurosonologickou komisí Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti J. E. P. Podmínkou pro získání funkční odbornosti je složení testu garantovaného Cerebrovaskulární sekcí ČNS. V průběhu prvních 5 let od získání funkční odbornosti je doporučeno provedení nejméně 200 samostatných vyšetření ročně nebo minimálně 1 000 pacientů za období těchto 5 let, dále je doporučena korelace ultrazvukových nálezů s angiografickým vyšetřením, MRA nebo CTA minimálně v 50 případech.

K zachování zkušenosti vyšetřujícího v provádění a interpretaci vyšetření je potřebný dostatečný počet vyšetření a průběžná kontrola referenčními metodami. Doporučený počet ultrazvukových vyšetření extrakraniálních tepen s archivací nálezů je alespoň 150 ročně s korelací 15 vyšetření s referenčními metodami.

Potřebné je rovněž trvalé vzdělávání a výměna informací s ostatními neurosonologickými pracovišti. Neurosonologická komise garantuje program průběžného vzdělávání formou odborných seminářů a písemných publikací i výměnu informací prostřednictvím vedení databáze neurosonologických pracovišť.

Technické předpoklady

Duplexní ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen lze provádět pouze pomocí přístroje vybaveného pro režimy dvourozměrného zobrazení tkáně ve škále šedi (2D nebo B-mode) a spektrálního dopplerovského měření průtoků (PW Doppler nebo D-mode), dále i k barevnému zobrazení toku v rychlostním režimu (CFM nebo C-mode) a v energetickém režimu (Power-doppler nebo E-mode, Power-angio), opatřeného vhodnými ultrazvukovými sondami a softwarovým vybavením k vyhodnocení záznamu.

Duplexní ultrazvukový přístroj pro vyšetření extrakraniálních cév

Přístroj musí být vybaven zařízením pro vysílání, příjem a analýzu ultrazvukového vlnění ve výše uvedených režimech. Má schopnost zachytit a vyhodnotit intenzitu odraženého ultrazvukového vlnění formou dvourozměrného zobrazení tkání ve škále šedi (2D, B-mode), dále pak analyzovat dopplerovský posun frekvencí, který vzniká odrazem ultrazvukového paprsku od proudu krve protékající vyšetřovanými tepnami (spektrální doppler, D-mode) s vytvořením zvukového a grafického výstupu (spektrální křivky), dále pak zobrazit tok krve v insonovaných tepnách do B-obrazu barevným kódováním v rychlostním nebo energetickém režimu, případně i v režimu B-flow mode.

Požadované vlastnosti:

• Zobrazovací frekvence základní sondy (nejčastěji lineární) je 5,0–10,0 MHz.

• Možnost použití dopplerovských nosných frekvencí 3,0 MHz a vyšších.

• Možnost stanovení velikosti vzorkovacího objemu a jeho umístění do oblasti zájmu.

• Musí být zajištěna měřitelnost dopplerovského úhlu ke směru průtoku krve v tepně. Pro přesnou spektrální analýzu je nezbytné, aby tento úhel měl velikost nižší nebo rovnou 60 stupňům. Proto je v případě lineární sondy nutným vybavením elektronický sklon dopplerovského svazku (tzv. steering).

• Záznam dopplerovského signálu formou spektrální křivky s grafickým i zvukovým výstupem, dále i formou barevného zobrazení toku v rychlostním nebo energetickém režimu (toto zobrazení je superponováno do 2D obrazu ve škále šedi).

• Fakultativní součástí přístroje je sonda pro periorbitální dopplerovské vyšetření, pracující minimálně v kontinuálním (CW) dopplerovském režimu, s nosnou frekvencí 4,0 MHz nebo vyšší, případně sektorová (konvexní, phased array) duplexní sonda se zobrazovací frekvencí 3,0–5,0 MHz pro vyšetření odstupových segmentů větví aortálního oblouku.

Poznámka: Rozlišovací schopnost přístroje musí umožňovat kvalitní zachycení cévních struktur v krční oblasti, zejména cévní stěny a jejích patologických změn, dále záznam kvalitní spektrální křivky vhodné pro analýzu průtoku ve všech extrakraniálních tepnách.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní podmínky:

1. klinická symptomatologie pacienta,
2. nálezy fyzikálního vyšetření a pomocných metodik (zobrazovacích i funkčních),
3. komplexní posouzení indikujícím lékařem.

Indikace vyšetření

Základním důvodem indikací ultrazvukového vyšetření extrakraniálních tepen je klinická symptomatologie pacienta, dále pak nálezy fyzikálního vyšetření a pomocných metodik (zobrazovacích i funkčních), které musejí být komplexně posouzeny indikujícím lékařem. Nejčastější důvody indikace jsou následující:

• vyšetření pacientů se známkami CMP ischemického původu v karotickém i vertebrobazilárním povodí nebo pacientů po prodělané tranzitorní ischemické atace (TIA), včetně amaurosis fugax,

• vyšetření pacientů s chronickým cerebrovaskulárním onemocněním, zejména osob s dříve prokázaným postižením magistrálních tepen, kteří jsou léčeni konzervativně (dispenzární sledování),

• vyšetření pacientů s fokální neurologickou symptomatologií nejasného původu, u níž je v diferenciální diagnostice uvažován možný podíl cévní etiologie,

• vyšetření pacientů s bolestmi hlavy, u nichž je zvažován podíl cévní etiologie (v návaznosti je indikováno provedení TCD nebo TCCS vyšetření),

• vyšetření osob po traumatizaci krční oblasti nebo se vzniklým lokálním patologickým nálezem na krku, který může souviset s cévním systémem,

• vyšetření pacientů s patologickými nálezy fyzikálního vyšetření – především s krčními šelesty, dále s rozdílnými hodnotami krevního tlaku na obou horních končetinách,

• dispenzární sledování pacientů po cévních operačních výkonech na krčních tepnách nebo po intraluminálních radiologických intervencích a po implantacích stentů,

• vyšetření před závažnými operačními výkony, zejména kardiochirurgickými a cévními,

• vyšetření pacientů s kardiovaskulárními chorobami a kumulací rizikových faktorů pro cévní onemocnění mozku,

• vyšetření pacientů s plánovaným transkraniálním (TCD nebo TCCS) ultrazvukovým…