OČNÍ/3 - Glaukom s uzavřeným úhlem

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

NT – nitrooční tenze (nitrooční tlak)

LI – laserová iridotomie

CNS – centrální nervová soustava

PCAG – primární glaukom s uzavřeným úhlem

Gonioskopie – metoda k měření úhlu mezi rohovkou a duhovkou

Cornea plana – plochá rohovka u hypermetropie

Plateau iris syndrom – zornice je volná, ale anatomicky krátký kořen duhovky při dopředu posunutém řasnatém tělísku uzavře úhel

HRT – Heidelberg Retina Tomograph – skenovací laserová oftalmoskopie

OCT – Optical Coherence Tomography – optická koherentní tomografie

GDx – Nerve Fiber Analyzer – laserová skenovací polarimetrie

RTA – Retinal Thickness Analyzer – analýza topografie sítnice

 NahoruDefinice onemocnění:

Primární glaukom s uzavřeným úhlem (angulární glaukom) se vyskytuje u anatomicky predisponovaných očí (očí s vrozeně užším komorovým úhlem, menší rohovkou, vysokou hypermetropií), bývá oboustranný, i když se glaukomový záchvat může vyskytnout pouze na jednom oku. Normální odtok komorové tekutiny zornicí do komorové trámčiny je nejčastěji zablokován duhovkou a nitrooční tlak často narůstá až k extrémním hodnotám (nad 40 mmHg). Objevuje se světloplachost a smíšená injekce oka s bolestí šířící se periorbitálně. Častá je nausea až zvracení, vedoucí často k diagnostickým omylům.

K provokaci záchvatu může dojít například při pobytu v prostředí s nízkou intenzitou světla (například sledování televize v tmavé místnosti, biograf, divadlo), při čtení vleže na břiše nebo při emočním rozrušení (radost, strach). Vyvolávajícím momentem může být i podání mydriatik lokálně (vyšetření očního pozadí), ale i spasmolytik celkově. Průběh tohoto typu glaukomu obvykle dělíme do tří stadií:

• Klidové stadium – nemocný je bez obtíží.

• Prodromální stadium – pacient má přechodně obtíže (rozmlžené vidění, okolo bodových zdrojů světla (např. žárovek) vidí duhové kruhy, oko je světloplaché, překrvené, bolí ho polovina hlavy, mohou se objevit potíže s viděním v noci. Obtíže ustanou, rozsvítí-li se světlo či jde-li spát.

• Glaukomový záchvat – obtíže prodromálního stadia se stupňují, pacient má prudké bolesti hlavy, může mít pocit na zvracení či zvracet, může mít také průjem a celý obraz záchvatu může vést k mylné diagnóze náhlé příhody břišní. V tomto případě je okamžité vyhledání odborné lékařské pomoci nezbytné. V opačném případě může postižené oko během několika desítek hodin zcela oslepnout.

• Chronické stadium – pokud není pacient adekvátně léčen, vznikají trvalé gioniosynechie a nitrooční tlak i v období mezi záchvaty zůstává trvale zvýšený.

• Stadium absolutního glaukomu – vysoký nitrooční tlak vede k atrofii zrakového nervu a slepotě.

 NahoruRizikové faktory

 NahoruRizikové faktory vzniku glaukomu:

• Věk – nejčastěji se onemocnění vyskytuje okolo věku 60 let.

• Pohlaví – ženy jsou čtyřikrát častěji postiženy než muži.

• Rasové zvláštnosti – u bílé rasy se vyskytuje u 6 % nemocných s glaukomem, uváděná incidence je 1:1000 u osob nad 40 let; je velice častý u Asiatů a Eskymáků, vzácně se vyskytuje u osob černé rasy.

• Významný je i vliv dědičné dispozice. Je známo, že v některých rodinách se vyskytuje glaukom častěji, proto se při zjištění glaukomu doporučuje vyšetřit i ostatní členy rodiny.

 NahoruPatofyziologie:

Za normálních okolností je tlak nitrooční tekutiny v zadní komoře oční vyšší než v přední komoře vlivem rezistence zornice a duhovky, která leží na přední ploše čočky. Jedna teorie říká, že při rozšíření zornice se zvyšuje přítlak okraje zornice na čočku, který způsobí zvýšení tlaku nitrooční tekutiny v zadní komoře oční, která vytlačí kořen duhovky dopředu (iris bombé), až nastane uzávěr rohovkové trámčiny v komorovém úhlu. Další teorie říká, že zornice sama blokuje průtok nitrooční tekutiny, tato blokáda je největší při zorničce okolo 4 mm.

Patofyziologické mechanismy glaukomu jsou spojeny s poruchami hydrodynamiky a hydrostatiky oka. Nitrooční tekutina se tvoří ve výběžcích řasnatého tělíska, vyplňuje přední a zadní komoru oka a je odváděna zvláštním drenážním systémem do episklerálních a intrasklerálních vén. Nitrooční tekutina se účastní metabolismu sklivce, rohovky a její trámčiny. Udržuje optimální nitrooční tlak, jehož zvýšení je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů glaukomu. Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku se pohybují mezi 10 až 21 torry. Chronický angulární glaukom je stav, kdy po opakovaných záchvatech vznikají trvalé goniosynechie způsobující trvalé zvýšení nitroočního tlaku, které vede k atrofii zrakového nervu.

 NahoruKlasifikace onemocnění a klinická charakteristika:

1. Latentní

2. Prodromální

3. Akutní

4. Postkongestivní

5. Chronický

6. Absolutní

Hlavními znaky charakterizujícími glaukom s uzavřeným úhlem je náhlé zvýšení nitroočního tlaku (tj. nad 40 mmHg), které je provázeno akutní poruchou vidění, světloplachostí, bolestí očnice či poloviny hlavy, nauseou a zvracením. Oko je palpačně tvrdé, zornice je v mydriáze vertikálně oválná. U primárního glaukomu s uzavřeným úhlem je porucha odtoku podmíněna vrozenou dispozicí, která spočívá většinou v uzávěru trabekulárního systému bází duhovky. V případě sekundárního glaukomu je vznik překážky odtoku způsoben jiným očním nebo systémovým onemocněním a jsou přítomny duhovkové synechie přední i zadní, neovaskularizace v komorovém úhlu, precipitáty nebo recesus komorového úhlu.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Primární glaukom s uzavřeným úhlem tvoří asi 2 % všech glaukomů. U asijských národů (Thaiwan 7,8 %) a Eskymáků (2,65 %) je výrazně častější než u ostatních etnických skupin. Rizikové faktory angulárního glaukomu se prolínají s rizikovými faktory u glaukomu s otevřeným úhlem (například spastické cévní onemocnění). Angulární glaukom se vyskytuje u žen asi 4x častěji než u mužů, začíná poněkud dříve než glaukom otevřeného úhlu. Refrakční vady – častější u hypermetropů (díky anatomicky menšímu oku). Dědičné faktory – zřejmě polygenní choroba, výskyt v příbuzenstvu je častý (1–12 %)

 NahoruRizikové faktory

 NahoruRizikovými faktory pro vznik glaukomu jsou:

• věk

• rodinná dispozice k uzávěru komorového úhlu

• vysoká hypermetropie

• cornea plana nebo plateau iris syndrom

• léky způsobující mydriázu při lokálním či celkovém podání

• čočkou způsobený pupilární blok (intumescentní katarakta, subluxace)

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Oční ambulance, glaukomové poradny, lůžková oční pracoviště.

 NahoruOdborný personál:

Oftalmolog, akreditovaná sestra.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika: optotypy, brýlová skříň, štěrbinová lampa, oftalmoskop, gonioskopická čočka, aplanační a bezkontaktní tonometr, Schiötzův tonometr, perimetr, superfield 90D čočka.

Doporučené přístroje:

Digitální laserové analyzátory zrakového nervu – HRT, GDx, OCT, RTA, rohovkový pachymetr, tonometr.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

Glaukom s uzavřeným úhlem nevyvolává zpočátku žádné subjektivní obtíže. U predisponovaných osob mohou vznikat přechodné malé záchvaty angulárního glaukomu. Nemocní mají zamlžené vidění, mírnou bolest, vidí duhové kruhy okolo světel. Vlastní akutní angulární glaukom je záchvatovitý stav, s bolestí poloviny hlavy či očnice, vidění je zhoršené. Oko je světloplaché, překrvené, rohovka je zašedlá, otok epitelu, přední komora je změlčená, zornice v mydriáze, vertikálně oválná. Záchvat může být spojen s nevolností až zvracením.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruAnamnéza

Velmi důležité jsou anamnestické údaje: předchozí oční onemocnění, záněty uvey, úrazy oka, diabetická retinopatie, celková onemocnění – hypertenzní choroba, diabetes, ischemická choroba srdeční, cévní insuficience, stenózy cév, rodinná anamnéza – výskyt v rodině, pracovní anamnéza i běžná denní činnost.

 NahoruVstupní oftalmologické vyšetření

Zraková ostrost, naturálně i s korekcí, vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě, změření nitroočního tlaku, gonioskopie – pokud lze před oteklou rohovku, vyšetření druhého oka, vyšetření očního pozadí.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Gonioskopie po zvládnutí záchvatu, perimetrie, oftalmoskopické vyšetření očního pozadí.

Dokumentace barevnou stereofotografií, či počítačovou technikou – HRT, GDx nebo OCT.

 NahoruDiferenciální diagnóza:

• neovaskulární hemorhagický glaukom

• perforující a neperforující poranění oka

• pupilární blok – intumescentní čočka, luxace a subluxace čočky, iridopupilární blok u afakie

• glaukom po…